Tratamento combinado do transtorno de pânico farmacológico
e psicoterápico
Mariangela Gentil Savoia
Recebido: 20/11/2000/Aceito: 28/11/2000
Resumo
O tratamento combinado para o transtorno de pânico tem sido considerado
o mais eficaz por unir as vantagens do tratamento farmacológico,
que suprime os ataques de pânico rapidamente, e do tratamento cognitivo-comportamental,
que promove gradualmente a aquisição de repertórios
eficazes de enfrentamento à ansiedade e ao pânico. Neste artigo
é apresentado o processo cognitivo comportamental no tratamento
do transtorno de pânico e também são discutidos os
efeitos adversos do tratamento combinado.
Unitermos: Transtorno de pânico; Terapia cognitivo-comportamental;
Tratamento combinado.
Abstract
Combined pharmacological and psycotherapic treatment in panic disorder
Combined treatments for patients with panic disorder have been considered
better than single treatments, because pharmacologic interventions stop
or reduce the frequency of panic attacks and cognitive behavior therapy
gradually builds the repertoire for coping with anxiety and panic. This
paper presents the process of cognitive behavioral in the treatment of
panic disorder. The adverse effects of combined treatment are also discussed.
Keywords: Panic disorder; Cognitive behavior therapy; Combined treatment.
Os ataques de pânico incluem componentes cognitivos, autonômicos
e comportamentais. Os fatores psicológicos têm sido vistos
como mediadores importantes nas mudanças fisiológicas e vice-versa,
o que implica a categorização desse transtorno, por alguns
autores, como um transtorno biopsicossocial (Hallam, 1985; Shear, 1988).
Diante disso, o planejamento terapêutico desenvolve-se por meio da
farmacoterapia unida à psicoterapia. Esse tratamento tem sido considerado
mais eficaz para o transtorno de pânico que um tratamento isolado.
O tratamento farmacológico será objeto de estudo e investigação
de muitos textos compilados para esta revista, portanto irei me ater aos
aspectos da psicoterapia no tratamento do pânico.
Entre as abordagens psicoterápicas, a terapia cognitivo-comportamental
(TCC) tem sido reconhecida e enfatizada como a mais adequada e eficaz para
o tratamento desse transtorno. Na Conferência Internacional de Genebra,
em 1990, a TCC foi considerada o tratamento psicológico mais adequado
para o transtorno de pânico (Gelder, 1990; Burrows, 1990; Hand, 1990;
Michels, 1990; Mavissakalian,1990).
Em 1998, a American Psychiatric Association apresentou os resultados
de 12 estudos controlados de terapia cognitivo-comportamental para pacientes
com pânico, nos quais constatou que a TCC apresenta um índice
de melhora de 78% comparada com a lista de espera, que obteve um índice
de 26%, relaxamento 56% e placebo 33%.
O modelo cognitivo-comportamental descreve a ansiedade como decorrente
de controle aversivo, com respostas de fuga e esquiva, que tem por objetivo
evitar ou adiar os estímulos aversivos (Eysenck,1977), como, por
exemplo, um animal que bate na barra para evitar o choque, ou uma adolescente
que dorme na casa de uma amiga para evitar a bronca por chegar tarde. A
crise de pânico, dentro desse modelo, é um estímulo
que, pareado com um evento neutro (por exemplo, situação,
local ou pessoa), desenvolve uma associação pavloviana em
que esses outros estímulos passam a ser evitados. As cognições
podem vir a ter controle do comportamento ansioso, em geral pela ansiedade
antecipatória, na qual há, segundo Gorenstein et al. (1994),
inibição do comportamento motor, hiperatividade autonômica
e aumento de atenção e alerta.
Segundo essa abordagem, os procedimentos utilizados para o tratamento
do transtorno de pânico consistem em:
Avaliação Identificação dos problemas
e objetivos terapêuticos. Esta fase tem importância primordial,
pois o tratamento e os procedimentos a serem empregados dependem do levantamento
feito nesse momento. Precisamos identificar as respostas de evitação,
que são comportamentos aprendidos pelo condicionamento pavloviano.
As situações associadas ao ataque de pânico passam
a eliciar respostas de esquiva. Por exemplo, o paciente que teve um ataque
de pânico em um banco ou supermercado passa a evitar esses lugares
com medo de ter um novo ataque. Esses estímulos condicionados adquirem
propriedades aversivas e a exposição é o procedimento
de extinção dessas respostas.
Assim, é necessária a identificação dos
desencadeantes internos e externos e eventuais ganhos secundários
com o transtorno. É feita a análise funcional e utilizados
os procedimentos de automonitoria e auto-observação.
Técnicas usualmente empregadas
1. Informação
Deve-se explicar ao paciente a natureza do transtorno e qual o objetivo
do tratamento. Uma das técnicas utilizada é a biblioterapia,
que consiste em indicação de leitura sobre o problema, para
que o paciente tenha esclarecimento do transtorno que apresenta. Deve-se
também discutir a leitura com o paciente e não apenas indicar
o texto. A informação costuma ter como conseqüência
alívio de ansiedade, engajamento no tratamento e fortalecimento
da relação terapêutica.
2. Exposição ao vivo
O procedimento de exposição ao vivo é indicado
aos pacientes que, no processo de avaliação, apresentam situações
de esquiva fóbica. Esse procedimento consiste na construção
de uma lista de situações eliciadoras de ansiedade fóbica,
elaborada pelo terapeuta e pelo cliente em colaboração. O
paciente, em seguida, irá fazer uma confrontação progressiva,
sistemática e por tempo prolongado das situações temidas.
Esta exposição pode ser feita gradual ou não. Quando
gradual, deve-se trabalhar da situação que elicia menos ansiedade
para a mais ansiogênica. A exposição deve ser prolongada
e deve durar até que a ansiedade cesse ou diminua de maneira significativa.
Deve, ainda, ser realizada sistematicamente e avaliada continuamente. Em
alguns casos, pode ser útil a utilização de acompanhante
terapêutico.
O processo de exposição tem como resultado a habituação
do paciente às situações temidas. Neste procedimento,
a ansiedade aumenta até determinado nível, quando o paciente
se expõe às situações evitadas, que se mantêm
em um platô e, após certo período de tempo, diminui
a intensidade, como podemos ver na figura 1. Em geral, na segunda sessão
de exposição, a ansiedade se inicia em um nível inferior
ao da primeira e assim sucessivamente.
Figura 1 Curva de habituação
3. Exposição interoceptiva
As interpretações catastróficas dos sintomas de
ansiedade podem desencadear um ataque de pânico. O medo de passar
mal, de ter um ataque de pânico, pode levar o paciente a prestar
atenção exagerada aos seus sintomas físicos. Por exemplo,
ao fazer uma corrida, após o esforço físico, a pessoa
tem uma respiração ofegante e o batimento cardíaco
acelerado e, por meio de interpretação catastrófica,
atribui a esses sintomas o início de um ataque de pânico.
Devido ao aumento de ansiedade, esse ataque pode vir a ocorrer. Aos pacientes
que apresentam esse padrão, deve ser indicada a exposição
interoceptiva. Esse procedimento consiste em provocar sintomas físicos
presentes na ansiedade por outros meios. O objetivo é que haja dissociação
das sensações fisiológicas com a crise de pânico,
ou seja, que o paciente aprenda a discriminar os momentos em que os sintomas
físicos são decorrentes da ansiedade ou de outros estímulos.
4. Manejo de estresse
A literatura tem demonstrado uma associação freqüente
entre eventos vitais (life events) e a primeira manifestação
de pânico. Savoia (1995) encontra que essa associação
está presente nas dificuldades de enfrentamento apresentadas pelos
pacientes com transtorno do pânico diante desses eventos, e também
pelo significado que atribuem a eles e não pelo número de
ocorrências. O DSM-IV (Diagnostic Statistic Manual of Mental Disorders
Fourth Edition) (1994) apresenta a perda de suporte social como um dos
fatores importantes no pânico, único fator, aliás,
encontrado no estudo acima referido. A ênfase recente, portanto,
tem sido na vulnerabilidade ao estresse e não aos eventos estressantes
em si.
A vulnerabilidade às situações de estresse nos
pacientes com pânico tem sido demonstrada por Shear (1988) e Bennet
e Stirling (1998). Essas situações provocam um aumento de
ansiedade que pode culminar em um ataque de pânico. Assim, torna-se
primordial ensinar aos pacientes técnicas de manejo de estresse,
tais como, organização de tempo, tomada de decisão,
modificação da interpretação dos estressores
(muitas vezes catastrófica), treino de habilidades sociais e relaxamento.
O terapeuta, ao ensinar ao paciente técnicas de manejo de estresse,
denominadas estratégias de enfrentamento (coping), está
desenvolvendo e implementando um repertório apropriado de expressão
da resposta ao estresse. É importante identificar as estratégias
comumente utilizadas para modificá-las, além de treinar a
utilização de estratégias mais adequadas e eficazes.
5. Técnicas cognitivas
Os pacientes com transtorno de pânico, em geral, avaliam negativamente
os eventos que ocorrerão no futuro próximo, apresentando
uma ansiedade antecipatória. Por exemplo, penam ou imaginam que
terão um ataque de pânico na próxima saída de
casa, o que fará com que cada vez mais não saiam de casa,
ou se saírem, busquem sempre a companhia de alguém. Para
a modificação desses pensamentos disfuncionais, utiliza-se
a reestruturação cognitiva, que consiste na identificação
dos pensamentos ansiogênicos, análise da lógica inadequada,
testes de realidade e modificação de idéias errôneas
sobre ansiedade (Beck et al., 1985).
Tratamento combinado
As estratégias que combinam procedimentos farmacológicos
com terapia cognitivo-comportamental são consideradas as mais eficazes
no tratamento do transtorno pela maioria dos pesquisadores, como Tyrer
et al. (1988), que compararam os tratamentos isoladamente e em combinação,
e Lader e Bond (1998), em uma revisão sobre a interação
entre os tratamentos farmacológicos e psicológicos da ansiedade.
As intercorrências que podem existir no tratamento combinado costumam
interferir na aderência ao tratamento e precisam ser avaliadas e
trabalhadas com o paciente. É comum os pacientes atribuírem
seus progressos à medicação, diminuindo a percepção
da eficácia da psicoterapia. Pode ocorrer, também, interferência
dos efeitos colaterais dos medicamentos no processo terapêutico como,
por exemplo, a diminuição do desejo sexual. A integração
da equipe multidisciplinar é um cuidado importante no tratamento
combinado, para que haja uma sintonia quando se aplica uma ou outra técnica
ou se prescreve um ou outro medicamento. Por exemplo, a exposição
não é eficaz quando se utiliza benzodiazepínicos,
pois o paciente não sente ansiedade, condição necessária
para esse procedimento.
Conclusão
O tratamento combinado tem se mostrado o melhor ao considerarmos que
o tratamento farmacológico suprime os ataques de pânico rapidamente
e o tratamento cognitivo-comportamental introduz gradualmente a aquisição
de repertórios eficazes de enfrentamento à ansiedade e ao
pânico.
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Lancet 30: 235-40, 1988.
1Doutora em Psicologia pela USP, Pesquisadora e supervisora do AMBAN
e Professora da Universidade São Marcos.
Ambulatório de Ansiedade (AMBAN), Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas (Ipq-HC) da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP).
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