Tratamento do transtorno de pânico com antidepressivos
tricíclicos
Renato T. Ramos1
Recebido: 20/11/2000/Aceito: 28/11/2000
Resumo
O artigo revê alguns pontos sobre o tratamento
do transtorno de pânico com antidepressivos tricíclicos. As
indicações, vantagens e desvantagens desse grupo de medicamentos
são revistas com especial atenção ao fenômeno
da piora inicial e seu manejo clínico.
Unitermos: Pânico; Antidepressivos tricíclicos;
Tratamento farmacológico.
Abstract
Use of tricyclic antidepressants in the treatment of
panic disorder
This article briefly reviews the main indications, advantages
and limitations of treating panic disorder with tricyclic antidepressants.
Special attention is paid to the clinical management of initial worsening
and to long-term drug maintenance strategies.
Keywords: Panic; Tricyclic antidepressants; Pharmacological
treatment.
Introdução
A idéia de que o transtorno de pânico pudesse
ser considerado uma entidade nosológica distinta nasceu da observação
dos efeitos de antidepressivos tricíclicos em um determinado grupo
de pacientes. Em 1962, Klein e Fink descreveram, pela primeira vez, o efeito
terapêutico da imipramina em pacientes extremamente ansiosos, com
diversas queixas somáticas e que demandavam constante atenção
médica. O quadro clínico desses pacientes correspondia ao
que hoje chamamos de transtorno de pânico com ou sem agorafobia.
Dessa forma, a imipramina tornou-se a primeira medicação
usada para o tratamento do pânico e, desde então, inúmeros
estudos têm demonstrado a eficácia de diversos antidepressivos
no tratamento desse transtorno. Em um primeiro estudo controlado, usando
placebo, Klein (1964) tratou 13 pacientes agorafóbicos com doses
iniciais de 75 mg/dia e máximas de 300 mg/dia de imipramina. A imipramina
mostrou-se superior ao placebo e esta resposta manteve-se estável
em um seguimento de 24 meses.
Zitrin et al. (1980) estudaram 76 mulheres agorafóbicas
tratadas com terapia de exposição em grupo. Esse tratamento
era iniciado após 4 semanas de uso de imipramina (até 300
mg/dia) ou placebo, com o objetivo de suprimir os ataques de pânico
antes do início da terapia comportamental. Os dois grupos mostraram
uma melhora considerável, mas aqueles que receberam imipramina e
exposição tiveram uma resposta superior quanto ao controle
dos ataques de pânico e melhora da esquiva fóbica. Todos os
pacientes apresentaram melhora progressiva ao longo de um seguimento de
26 semanas.
Conflitando com esses resultados, Marks et al. (1983),
ao estudar um grupo de 45 pacientes agorafóbicos tratados com imipramina
e exposição, placebo e exposição, imipramina
e relaxamento, e placebo e relaxamento, não encontraram diferenças
entre os grupos que receberam imipramina e exposição e placebo
e exposição, embora os níveis séricos de imipramina
tenham sido considerados terapêuticos. Esses resultados levaram os
autores a postularem que a imipramina agiria tratando sintomas depressivos,
presentes nesses pacientes, sem apresentar uma ação especificamente
antipânico ou antifóbica.
Em estudos posteriores, a imipramina mostrou-se capaz
de bloquear os ataques de pânico e melhorar o estado geral de pacientes
agorafóbicos sem sintomas depressivos detectáveis, mesmo
quando qualquer forma de apoio psicoterapêutico tivesse sido ativamente
evitada. Mavissakalian e Perel (1989) encontraram ainda uma correlação
entre os níveis séricos de imipramina, mas não de
desmetilimipramina, e a resposta terapêutica.
Atualmente, a eficácia da imipramina no controle
dos ataques de pânico é largamente aceita, sendo considerada,
ainda hoje, a droga de referência para comparação
de outros medicamentos.
O uso da clomipramina no pânico data do início
da década de 1980. Diferentemente da imipramina, a clomipramina
tem uma ação potente sobre neurônios serotoninérgicos,
embora seu principal metabólito, a desmetilclomipramina, atue também
sobre estruturas noradrenérgicas.
Confirmando relatos anteriores, Gentil (1985) e Kahn et
al. (1987) relataram a eficácia da clomipramina no tratamento dos
ataques de pânico, em geral com doses inferiores a da imipramina.
Gloger et al. (1981), por exemplo, relataram que 50% de seus pacientes
melhoraram com doses de 50 mg/dia ou menos.
Esses achados foram ainda corroborados por estudos abertos
e duplo-cegos controlados. No entanto, até recentemente, a comparação
direta entre imipramina e clomipramina havia sido feita apenas por Modigh
et al. (1992).
Em um estudo realizado no Ambulatório de Ansiedade
(AMBAN), Gentil et al. (1993) usaram, pela primeira vez, a propantelina
como "placebo ativo", ou seja, capaz de reproduzir os efeitos anticolinérgicos
dos antidepressivos tricíclicos e garantir o caráter cego
do estudo. Cápsulas contendo 10 mg de clomipramina, 25 mg de imipramina
e 15 mg de propantelina foram prescritas, de forma livre, até 8
cápsulas por dia. As doses médias finais observadas foram
de 50 mg/dia de clomipramina e 115 mg/dia de imipramina. Ambas as drogas
foram mais eficazes na supressão dos ataques de pânico do
que o placebo.
Em uma recente revisão sobre a eficácia
da clomipramina no tratamento do transtorno de pânico, Sheehan e
Sheehan (1996) encontraram um efeito terapêutico demonstrável
em 11 de 12 estudos clínicos, 6 dos quais estudos duplo-cegos controlados
com placebo. Além de claramente superior ao placebo, a clomipramina
mostrou-se equivalente a diversos inibidores seletivos da recaptura de
serotonina, como fluvoxamina (Den Boer et al., 1987), lofepramina (Fahy
et al., 1992), paroxetina e citalopram (Sheehan e Sheehan, 1996).
A clomipramina, portanto, parece ser tão eficiente
quanto a imipramina, atuando, porém, em doses menores. Além
disso, a clomipramina não parece trazer prejuízos aos desempenhos
cognitivo e psicomotor (Marcourakis et al. 1993). Esses achados levaram
posteriormente às hipóteses serotoninérgicas para
o transtorno de pânico.
O tratamento inicial com tricíclicos
Um dos principais problemas ao se iniciar o tratamento
do transtorno de pânico com antidepressivos é a ocorrência
de uma piora clínica inicial observada em cerca de 30% dos pacientes
(Ramos, 1995).
Essa piora inicial pode-se constituir no surgimento de
sintomas estimulatórios inespecíficos, como inquietação,
insônia, irritabilidade e sensação de excesso de energia.
Este padrão de sintomas, chamado de jitteriness syndrome
(Pohl et al., 1988), parece estar associado a drogas como imipramina, desipramina,
nortriptilina e amitriptilina, de ação eminentemente noradrenérgica.
Em contraste, uma piora inicial da freqüência e da intensidade
dos ataques de pânico previamente existentes tem sido consistentemente
associada ao uso da clomipramina (Ramos et al., 1993).
A piora inicial é um fenômeno transitório,
durando de 5 a 7 dias, quando o tratamento é feito com doses iniciais
de 10 mg por dia de clomipramina, não trazendo riscos adicionais
para o paciente, nem significando um fator de mau prognóstico para
o tratamento. Embora não seja possível prever quais pacientes
virão a apresentar esse tipo de intolerância, existem evidências
de que a presença de tontura durante os ataques de pânico
constituam um fator de risco para a piora inicial (Ramos et al., 1996).
Não foram ainda testadas formas específicas
de tratamento para a piora inicial. Avisar previamente o paciente sobre
a possibilidade de piorar com as primeiras doses de medicação
e permanecer disponível para eventuais contatos parecem ser as atitudes
ideais para se evitar o abandono do tratamento. O uso eventual de benzodiazepínicos,
como o alprazolam ou o clonazepam, também pode ser útil em
certas situações. Dados recentes sugerem ainda que iniciar
o tratamento com doses pequenas de clomipramina e aumentá-las rapidamente,
além de não aumentar a incidência de piora inicial,
reduz a duração desta (Ramos, 1995).
Conclusões
Antidepressivos tricíclicos são altamente
eficazes no tratamento dos ataques de pânico e também da esquiva
fóbica, constituindo-se, até hoje, em importante opção
terapêutica. No entanto, existem evidências de que o transtorno
de pânico seja um distúrbio crônico com poucas remissões
espontâneas, exigindo estratégias de tratamento a longo prazo.
O objetivo do tratamento deve ser a remissão completa
dos ataques de pânico, pelo ajuste adequado da dose, mas efeitos
colaterais, como anorgasmia, retardo ejaculatório, sudorese, hipotensão
postural, obstipação, retenção urinária,
boca seca e ganho de peso, muitas vezes tornam-se um grave empecilho para
a manutenção dos antidepressivos tricíclicos.
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1Chefe da Unidade de Internação Feminina
do Instituto de Psiquiatria e Pesquisador do Laboratório de Psicopatologia
Experimental e Psicofarmacologia (LIM-23). Instituto de Psiquiatria HCFMUSP.
Endereço para correspondência:
Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas
FMUSP
Rua Ovídio Pires de Campos, s/n São Paulo,
SP CEP 05403-010
