Transtorno de pânico
A idéia de publicar esta edição especial da Revista
de Psiquiatria Clínica surgiu após o evento "Transtorno de
Pânico na Prática Médica", realizado em 1998 pelo Ambulatório
de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP.
O transtorno de pânico é talvez o melhor exemplo das mudanças
ocorridas no entendimento dos transtornos mentais nos últimos vinte
anos, especialmente marcantes na área dos "transtornos neuróticos",
quando se buscou agrupar os quadros por similaridades descritivas e não
por princípios teóricos de fundamentação duvidosa.
A partir dessa nova nosografia, mais empírica, pôde-se estudar
de forma mais objetiva os transtornos ansiosos, um dos problemas médicos
com maior impacto sobre a qualidade de vida da população.
Mais ainda, embora estime-se que menos de 40% dos acometidos procurem tratamento
em qualquer ano-índice e que não existam remissões
espontâneas duradouras, há formas disponíveis de tratamento
eficazes e seguras.
Esperamos, com esta edição especial, sintetizar informações
atualizadas que possam ser úteis para médicos psiquiatras,
generalistas e outros profissionais de saúde mental envolvidos no
tratamento de pacientes com transtorno de pânico.
Márcio Bernik
Doutor em Medicina, Médico-assistente, Coordenador do Ambulatório
de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Vera Tess
Mestre em Medicina, Médica-assistente, Pesquisadora do Ambulatório
de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Relevância médico-social do transtorno de pânico
Márcio Bernik1
Recebido: 20/11/2000/Aceito: 28/11/2000
Resumo
O aumento do interesse nos aspectos epidemiológicos,
sociais e econômicos dos transtornos mentais associa-se à
preocupação com os custos crescentes dos serviços
médicos. Sabe-se hoje que os transtornos ansiosos têm prevalência
muito maior do que se pensava. Apesar das diferenças metodológicas
e culturais, estudos realizados na Europa, EUA e Brasil são confluentes
em apontar os transtornos ansiosos e fóbicos como o principal problema
de saúde mental da população. O transtorno de pânico,
por incidir em uma população jovem, está entre os
transtornos mentais que se estendem por um maior número de anos
de morbidade.
Unitermos: Transtorno de pânico; Epidemiologia;
Transtornos de ansiedade.
Abstract
Medical and social impact of panic disorder
The awareness of the epidemiology of anxiety disorders
has increased along with recent concerns regarding the increasing costs
of health care. Recent studies have shown that anxiety disorders have a
much higher prevalence in the population than earlier assumed. Despite
methodological and cultural differences, European, North America and Brazilian
studies have shown that anxiety and phobic disorders are the most common
mental health conditions. Among them, panic disorder has an early onset,
causing greater disability over the years.
Keywords: Panic disorder; Epidemiology; Anxiety disorders.
Introdução
Existe um aumento do interesse nos aspectos epidemiológicos,
sociais e econômicos dos transtornos mentais e, entre esses, dos
transtornos ansiosos. Contribuem para isso o crescimento da epidemiologia
médica como ciência, a preocupação com doenças
com alto grau de morbidade e cronificação (como os transtornos
mentais), o aumento do acesso à saúde pela população
e a conseqüente preocupação com os custos crescentes
dos serviços médicos.
Ao se confirmarem os estudos epidemiológicos mais
recentes, os transtornos ansiosos têm prevalência muito maior
do que se pensava. Sabe-se hoje que a prevalência das doenças
mentais é similar à dos distúrbios cardiovasculares,
inclusive da hipertensão. Entre elas, os transtornos ansiosos são
os mais freqüentes e, ainda, por incidir em uma população
mais jovem, os transtornos ansiosos levam a um tempo maior de morbidade.
Prevalência do transtorno de pânico
Estudos anteriores à utilização de
critérios diagnósticos da terceira edição do
Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM-III, APA, 1980)
não forneciam dados sobre a prevalência do transtorno de pânico,
porém, em uma revisão de estudos europeus realizados entre
1943 e 1966, Marks e Lader (1973) estimaram uma prevalência para
"neurose de angústia" entre 2% e 4,7%, sendo mais comuns em mulheres
e jovens.
Estudos publicados a partir da década de 80 forneceram
informações com dados compatíveis à nosologia
do DSM-III (APA, 1980) sobre a prevalência do transtorno de pânico
e da agorafobia:
1) O estudo "1979 National Survey of Psychiatric Drug
Use" (Uhlenhuth et al., 1983) utilizou questionários de auto-avaliação.
2) O estudo ECA "NIMH Epidemiologic Catchment Area Study",
realizado a partir de 1982, avaliou 18.500 adultos em cinco comunidades
americanas, em duas fases: a primeira, publicada em 1984, e a segunda,
a partir de 1988 (Regier et al., 1988; Karno et al., 1988).
3) O estudo prospectivo de Zurique (Angst e Dobler-Mikola,
1985), com 6.293 adultos jovens.
4) O estudo de seguimento de Munique "Munich Follow-up
Study" (Wittchen, 1986), avaliou uma população com idades
de 25 a 63 anos, por períodos de até 8 anos, com metodologia
similar ao ECA.
5) O "National Comorbidity Survey" (NCS; Kessler et al.,
1994), que avaliou 8.098 indivíduos, investigou transtornos mentais
e abuso de substâncias psicoativas.
O ECA estimou a prevalência geral de transtornos
ansiosos em 8,9% para 6 meses e 14,6% ao longo da vida (ou 23%, se incluídos
os diagnósticos de fobias específicas). Resultados semelhantes
foram obtidos em Munique, com prevalências de 8,1% para 6 meses e
13,9% ao longo da vida. O estudo de Zurique estimou a prevalência
de transtornos ansiosos em 12,1% ao longo da vida (excluídas fobias
específicas). O NCS apresentou uma prevalência maior, de 24,9%
de transtornos ansiosos. Esses dados colocam os transtornos de ansiedade
como o grupo mais freqüente de transtornos mentais na população
geral.
Em relação à prevalência do
transtorno de pânico (TP), é importante ressaltar que os critérios
do DSM-III para TP são bastante restritos, e a prevalência
de ataques de pânico é três a seis vezes maior que a
de transtorno de pânico (Von Korff, 1985). Deve-se, nesses casos,
considerar juntamente a prevalência do diagnóstico de agorafobia,
patologia considerada intimamente ligada ao curso natural do transtorno
de pânico.
A prevalência em um determinado momento do TP parece
ser de 0,4% a 2,3% com critérios DSM-III (períodos de 6 meses
a 1 ano tabela 1) e até 3,5% ao longo da vida. A pequena diferença
entre a prevalência em períodos discretos de tempo e a prevalência
ao longo da vida sugere uma tendência à cronicidade dessa
condição médica.
Segundo os dados do ECA, a idade de início do transtorno
de pânico se concentra entre os 15 e os 19 anos (Von Korff et al.,
1985), sendo raros os casos que se iniciam após os 30 anos.
A agorafobia, com ou sem ataques de pânico, é
o diagnóstico mais freqüente entre os fóbicos que procuram
tratamento. Sua prevalência em 6 meses encontra-se entre 2,5% e 5,8%.
A idade de início costuma ser maior que a do transtorno de pânico
(com ataques de pânico espontâneos), por volta dos 25 anos
(Weissman e Merikangas, 1986).
Variáveis demográficas e fatores de risco
A maioria dos estudos concorda que a prevalência
de transtornos ansiosos é, em média, 2 vezes maior em mulheres
que em homens (com variação entre 1,2:1 para o transtorno
obsessivo compulsivo e 8:1 para agorafobia, na faixa de 25 a 34 anos; Regier
et al., 1988; Weissman e Merikangas, 1986; tabela 2). No Brasil, essa mesma
relação de prevalência entre homens e mulheres é
observada (Almeida Filho et al., 1992; tabela 3).
Além do fator gênero, observa-se também
uma maior prevalência de transtornos ansiosos nas faixas etárias
mais jovens. Por outro lado, outros fatores sociodemográficos, como
raça, educação e urbanização, não
são fatores de risco tão importantes quanto o sexo e a idade.
Entretanto, algumas pequenas diferenças são observadas, como
o fato de o transtorno de pânico ser mais freqüente em moradores
de áreas rurais, e a agorafobia, entre os não caucasianos.
Uso de sistemas de saúde e custo social
De acordo com o estudo ECA, somente 1 em cada 5 americanos
portadores de transtornos ansiosos procura tratamento. Mesmo assim, como
esses pacientes geralmente procuram profissionais não psiquiatras,
os transtornos ansiosos são os quadros psicopatológicos mais
encontrados em serviços primários de saúde.
Marks e Lader (1973) estimaram que eles são responsáveis
por 13% de todos os pacientes com patologia psiquiátrica que procuram
atendimento primário de saúde no Reino Unido.
O estudo de Almeida Filho et al. (1992) estimou para transtornos
de ansiedade uma demanda de atendimento não suprida (potencial estimada)
entre 4,3% e 16,4% da população, dependendo do sexo, faixa
etária e cidade estudada. Para os transtornos fóbicos, a
estimativa ficou entre 2,8% e 17,2%, indicando que, do ponto de vista de
planejamento das necessidades de serviços de saúde mental,
os transtornos ansiosos e fóbicos são o principal problema
de saúde mental da população (urbana) brasileira.
Apesar das diferenças metodológicas (diferentes
populações, localidades, critérios operacionais e
instrumentos diagnósticos) e culturais entre estudos realizados
na Europa, EUA e Brasil, os resultados são confluentes: apontam
uma alta prevalência de transtornos ansiosos na população
que busca serviços primários de saúde, sendo ainda
maior a população que apresenta sintomatologia ansiosa, mas
não preenche critérios operacionais para transtornos específicos
(quadros subsindrômicos). Mais ainda, os transtornos ansiosos amplificam
as queixas somáticas dos pacientes e aumentam a utilização
e saturação dos sistemas de saúde para outras condições
médicas associadas como, por exemplo, doenças cardiovasculares
e pulmonares.
O alto custo social dos transtornos ansiosos não
se limita apenas à demanda dessa população pelos sistemas
de saúde. Devem-se acrescentar os custos indiretos, ou seja, aqueles
decorrentes das conseqüências individuais nos casos não
tratados.
Conclusão
Os transtornos ansiosos são os mais freqüentes
transtornos emocionais na comunidade e nos sistemas primários de
saúde. Sua importância foi subestimada durante muito tempo.
Ainda hoje, a maioria dos novos casos não é reconhecida,
diagnosticada ou tratada de forma apropriada. Além do grande sofrimento
individual, os transtornos ansiosos representam um alto custo médico-social.
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Springer-Verlag, Berlin, 1986.
1 Doutor em Medicina, Médico-assistente, Coordenador
do Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo.
Endereço para correspondência: Ambulatório
de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
da FMUSP
Rua Ovídio Pires de Campos, s/n São Paulo,
SP CEP 05403-010
E-mail:
bernikma@ax.apc.org
