Manejo clínico dos efeitos colaterais dos
antidepressivos no transtorno de pânico
Vera Tess1
Recebido: 20/11/2000/Aceito: 28/11/2000
Resumo
O transtorno de pânico é uma doença
crônica que exige tratamento a longo prazo. A presença de
efeitos colaterais associada ao uso de antidepressivos é uma das
principais causas de abandono do tratamento. A preocupação
do clínico com os efeitos adversos, desde o início da farmacoterapia,
aumenta a aderência do paciente ao tratamento. Neste artigo, a incidência
de efeitos colaterais é revisada e são discutidas as estratégias
de manejo dos efeitos adversos mais comuns com antidepressivos tricíclicos,
inibidores da monoaminoxidase e inibidores seletivos da recaptura da serotonina.
Unitermos: Transtorno de pânico; Antidepressivos;
Efeitos colaterais.
Abstract
Management of antidepressant-induced side effects in
panic disorder
Panic disorder is a chronic medical condition, usually
requiring long-term treatment. Antidepressant-induced side effects may
lead to discontinuation of pharmacotherapy. Attention to the untoward consequences
of antidepressant pharmacotherapy improves patient compliance. This article
reviews the incidence of the different side effects and discusses some
treatment strategies for the most commonly encountered side effects.
Keywords: Panic disorder; Antidepressants; Side effects.
Introdução
O transtorno de pânico (TP) é uma condição
médica crônica que normalmente necessita de tratamento a longo
prazo. A literatura e a prática clínica sugerem de 12 a 18
meses de farmacoterapia de manutenção, após a melhora
total ou significativa da sintomatologia (APA, 1998; Sheehan, 1999). Embora
a porcentagem dos pacientes que permanecem bem após a retirada da
medicação seja controversa evidências sugerem entre
30% a 45% a maior parte dos pacientes apresenta algum grau de recidiva
dos sintomas ansiosos (APA, 1998). Portanto, uma perspectiva longitudinal
é importante ao se iniciar o tratamento medicamentoso. Assim, os
agentes farmacológicos utilizados no tratamento do TP devem, além
de ser efetivos, demonstrar boa tolerabilidade em tempo prolongado de uso.
Aumentar a aderência ao tratamento de manutenção
é tão importante quanto obter uma boa resposta ao tratamento
agudo, pois o abandono precoce da medicação é o principal
fator de reaparecimento dos sintomas. A descontinuação da
medicação é mais freqüente no primeiro mês
do tratamento. Algumas causas levantadas pelos pacientes são (Kaplan,
1997; Cowley et al., 1997):
1) presença de efeitos colaterais;
2) demora na resposta terapêutica (expectativa de
melhora imediata);
3) desinformação sobre a doença e
seu tratamento (por exemplo, da possibilidade de piora inicial);
4) falhas na relação médico-paciente.
O abandono durante a fase de manutenção
deve-se, basicamente, a dois fatores: persistência de efeitos colaterais
(especialmente ganho de peso e disfunção sexual) e desinformação
sobre o tempo de tratamento de manutenção e sobre o risco
de recaída precoce com a descontinuação (Kaplan, 1997;
Baldwin e Birtwistle, 1998).
Efeitos colaterais dos antidepressivos
Todos os antidepressivos efetivos no TP (inibidores seletivos
de recaptação da serotonina, tricíclicos e inibidores
da monoaminoxidase) causam efeitos colaterais. Os inibidores seletivos
de recaptação da serotonina (ISRS) apresentam uma tolerabilidade
maior quando comparados com os outros grupos, especialmente com os tricíclicos
(Baldwin e Birtwistle, 1998). O quadro 1 descreve os principais efeitos
colaterais associados com a estimulação dos diferentes neurotransmissores.
De modo geral, o perfil dos efeitos colaterais presente
em determinado antidepressivo depende de sua seletividade. Quanto menos
seletivo, mais freqüentes e diversos são os efeitos. Por exemplo,
a clomipramina estimula os neurotransmissores serotoninérgicos,
adrenérgicos, histaminérgicos e muscarínicos, podendo,
portanto, levar a todos os efeitos colaterais descritos acima. Os ISRSs
já são drogas bem mais seletivas, com efeitos colaterais
geralmente secundários à estimulação serotoninérgica,
o que os torna, em geral, mais bem tolerados.
A maior parte dos efeitos colaterais descritos no quadro
1 desaparece com o tempo ou se torna bem tolerada. No entanto, alguns deles
podem permanecer durante todo período de manutenção,
como ganho de peso e queixas sexuais.
Quadro 1 Efeitos colaterais associados à estimulação
dos diferentes neurotransmissores
Serotoninérgico
Queixas gastrointestinais (náusea,
diarréia)
Cefaléia
Insônia
Ansiedade
Disfunção sexual: diminuição
do desejo e disfunção orgásmica
Adrenérgico
Tremor
Sudorese
Taquicardia
Hipotensão Postural
Tontura
Disfunção erétil
Histaminérgico
Sedação
Ganho de peso
Hipotensão
Muscarínico
Boca seca
Constipação intestinal
Visão borrada
Retenção urinária
Taquicardia
Aumento da pressão ocular
Disfunção erétil e orgásmica
Confusão (idosos)
(Montejo-Gonzaleset al, 1997; Westenberg, 1999)
Manejo geral dos efeitos colaterais
Os pacientes com TP têm algumas particularidades
quando comparados aos pacientes com depressão e mesmo com outros
transtornos ansiosos: são especialmente sensíveis aos sintomas
somáticos e podem apresentar piora dos sintomas ansiosos no início
do tratamento (± 30% dos pacientes) (Ramos, 1995). Essas características,
associadas ao componente cognitivo do TP, manifesto pela tendência
de interpretar catastroficamente os sintomas físicos, tornam esses
sintomas mais suscetíveis aos efeitos colaterais, aumentando o receio
de tomar a medicação e a chance de abandono no início
do tratamento.
Outro aspecto importante a ser lembrado é que muitos
efeitos colaterais são semelhantes aos sintomas ansiosos, como,
por exemplo, taquicardia, tremor, agitação, cefaléia
e insônia. Lecrubier et al. (1997) observaram, em um estudo comparativo
de clomipramina, paroxetina e placebo em TP, que cefaléia e insônia
estavam igualmente presentes nos três grupos, sugerindo tratar-se
de sintomas ansiosos e não de efeitos colaterais da medicação.
Por essa razão, os sintomas somáticos, bem como a função
sexual e o peso, devem ser investigados antes do início da medicação.
O primeiro e fundamental passo no manejo dos efeitos colaterais
é uma relação de colaboração entre médico
e paciente. O clínico deve ter em mente que o receio de tomar a
medicação, a sensibilidade aos efeitos colaterais e a hipervalorização
das sensações corporais são componentes da patologia
que ele está tratando e não "peripaques" ou má vontade
do paciente. O tempo gasto na educação é um fator
crucial para aumentar a aderência ao tratamento (Kaplan, 1997). As
primeiras semanas são o período de maior risco de abandono,
portanto, quanto mais informado, maior a chance de o paciente colaborar
e aderir ao tratamento. O quadro 2 descreve as estratégias gerais
de manejo. A tabela 1 aborda como lidar com os efeitos colaterais mais
freqüentes.
Quadro 2 Manejo geral dos efeitos colaterais da farmacoterapia
dos transtornos de pânico
Estabelecer uma relação de colaboração
entre médico e paciente
Dar orientações quanto:
Ao diagnóstico e ao curso da doença
Às alternativas terapêuticas
À duração do tratamento (agudo e de
manutenção)
À latência da resposta terapêutica
À possível piora inicial
Dar orientações quanto aos efeitos colaterais
Descrever os efeitos colaterais mais comuns da medicação
prescrita
Discutir formas de amenizá-los
Abordar o receio freqüente dos pacientes anciosos em
tomar a medicação
Estabelecer contato próximo com o paciente ansiosos
em tomar a medicação
Iniciar com doses baixas, aumentando gradualmente
Aguardar tolerância aos efeitos colaterais
Manter em doses baixas, porém eficazes
Individualizar a dose
No início do tratamento, a piora na sintomatologia
ansiosa pode ocorrer com todos os antidepressivos. A primeira providência
é discutir essa possibilidade com o paciente, normalizando-a e levantando
maneiras de amenizá-la. A segunda, iniciar com doses baixas, como,
por exemplo, 5 mg/dia a 10 mg/dia de fluoxetina ou 10 mg/dia de clomipramina.
A terceira, associar, se necessário, um benzodiazepínico
nas primeiras duas semanas. Todas essas medidas são eficazes no
manejo da piora inicial.
Tabela 1 Manejo dos efeitos colaterais mais freqüentes
com os atidepressivos
| Efeito colateral anticolinérgico |
Manejo clínico |
| Boca seca |
Hidratação e higiene oral freqüentes
Estimulação da salivação: chicletes
e balas sem açúcar, cítricos em geral
Saliva artificial
Bochechos com flúor à noite
Agentes colinérgicos
Solução de pilocarpina a 1%: diluir em água,
bochechos, 3 a 4 vezes/dia
Bentanecol 10 mg/dia a 30 mg/dia q/n ou 3 vezes ao dia
Começar com doses baixas, aumento gradual
|
| Constipação |
Hidratação e dieta rica em fibras
Atividade física
Laxantes vegetais volumétricos (metamucil)
Evitar laxantes catárticos (leite de magnésia)
Substituição do AD em pacientes que mantenham
constipação importante
|
| Retenção urinária |
Betanecol 10mg/dia a 30 mg/dia 3 vezes/dia
Substituição do AD se não houver melhora
Evitar AD anticolinérgicos em pacientes com hipertrofia
prostática
|
| Visão turva
(presbiopia) |
Aguardar tolerância
Betanecol 10mg/dia a 30 mg/dia 3 vezes/dia
Em fase de manutenção (com doses estáveis)
trocar o grau da lente
Soro fisiológico, no caso de xeroftalmia
|
| Efeito colateral adrenérgico |
Manejo clínico |
| Tremor e taquicardia |
Diminuição de estimulantes (cafeína,
nicotina)
Betabloqueador: propanolol 10mg a 40 mg q/n ou 3 vezes/dia
|
| Pesadelos
Agitação noturna |
Mudança de horário do AD: da noite para manhã
Dividisão da dose
|
| Mioclonias noturnas |
Mudança de horário
Doses divididas
|
| Mioclonias noturnas |
Mudança de horário
Doses divididas
Clonazepam: 0,5mg a 2mg por noite
|
| Efeito colateral histaminérgico |
Manejo clínico |
| Hipotensão postural
Principalmente com IMAO e ADT sedativos) |
Orientar o paciente a levantar-se com cuidado
Uso de meias elásticas
Fortalecimento da panturrilha
Ingestão de sal
Diminuir medidas da ingestão de carboidratos desde
o início da medicação
|
| Aumento de peso |
Orientar diminuição da ingestão de carboidratos
desde o início da medicação
Aumentar atividade física
Substituir o AD
|
| Efeito colateral serotoninérgico |
Manejo clínico |
| Insônia |
Mudança de horário do AD: da noite para a manhã
Higiene do sono
Evitar atividades e substâncias estimulantes à
noite
Incorporar atividades e alimentação relaxantes
Benzodiazepínico nas primeiras semanas
Alprazolam: 0,25mg a 1mg por noite
Clonazepam: 0,5mg a 2mg por noite
|
| Náusea |
Tomar a medicação após alimentação
Fracionar a alimentação ao longo do dia
Usar antiácidos
Não usar duas horas antes ou depois do AD, pois diminui
sua absorção
|
(Pollack e Rosenbaum, 1987)
AD: antidepressivo; q/n: quando necessário
Efeitos colaterais sexuais
O aparecimento de queixas sexuais é causa importante
para a descontinuação dos antidepressivos na fase de manutenção
(Hirschfeld, 1999; Sachs e Guille, 1999). Essa observação
veio progressivamente chamando a atenção dos clínicos
e pesquisadores e vários estudos têm sido feitos sobre o assunto.
Todos os antidepressivos podem interferir negativamente
na função sexual. Inicialmente, acreditava-se serem os tricíclicos
(ADT) e os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) os únicos responsáveis
pelos efeitos sexuais adversos. Os ISRSs foram lançados no mercado
como drogas com pouca ou nenhuma interferência sexual, o que infelizmente
não foi comprovado com a prática clínica. Estimava-se
em 1,9% a incidência de problemas sexuais associados ao uso da fluoxetina
quando foi lançada em 1989. Hoje, estudos sugerem que esse número
possa chegar até a 75% (Patterson, 1993).
A incidência de disfunção sexual (DS)
é freqüentemente subestimada, especialmente porque a maior
parte dos estudos baseia-se em relatos espontâneos dos pacientes.
Por meio de um estudo prospectivo, Montejo-Gonzales et al. (1997) avaliaram
o desenvolvimento de DS em 344 pacientes tomando ISRS (fluoxetina, paroxetina,
sertralina e fluvoxamina). Os autores observaram que 14% relatavam espontaneamente
alguma queixa sexual após a introdução da medicação.
No entanto, quando esses mesmos pacientes foram diretamente questionados
por seus clínicos sobre possíveis problemas sexuais, a porcentagem
subiu para 58%.
A maior parte dos pacientes em uso de ISRS, ADT ou IMAO
refere algum grau de comprometimento sexual. Até o momento, não
foram encontradas diferenças significativas entre os diferentes
ISRSs, apesar das diferenças em termos de farmacocinética,
seletividade e potência clínica. Os ISRSs e a clomipramina
apresentam taxas mais altas, seguidos pelos IMAOs e tricíclicos
e, por fim, pela bupropiona, nefazodona e mirtazapina (com incidências
de 1% a 3%; Hirschfeld, 1999).
Os antidepressivos podem causar DS por quatro mecanismos:
1) efeitos inespecíficos no sistema nervoso central
(SNC), como sedação, que podem interferir no interesse e
na função sexual;
2) efeitos específicos no SNC, como modificação
do equilíbrio entre os neurotransmissores associados à função
sexual (como serotonina, noradrenalina e dopamina);
3) efeitos periféricos interferindo nos neurotransmissores
genito-urinário (como alfaadrenérgico e colinérgico);
4) efeitos hormonais, como o aumento da prolactina;
Provavelmente, para cada indivíduo e para cada
medicação deve haver uma combinação desses
fatores (Gitlin, 1994; Alcântara, 1999).
Manejo dos efeitos sexuais colaterais
As disfunções sexuais são os transtornos
mentais mais freqüentes na população geral. Segundo
o mais recente estudo epidemiológico feito nos Estados Unidos, 43%
das mulheres e 31% dos homens têm alguma disfunção
sexual (prevalência dos últimos 12 meses; Laumann et al.,
1999). Portanto, é fundamental que o clínico investigue a
função sexual do paciente antes de iniciar a medicação.
Várias doenças (diabetes, doenças
cardiovasculares) e medicamentos (anti-hipertensivos, betabloqueadores)
podem interferir na função sexual. O transtorno de pânico
em si pode ter um impacto negativo na vida sexual do casal. Em um estudo
feito no Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria
da FMUSP com 51 pacientes com TP, observou-se que 47% tinham algum tipo
de DS antes de iniciarem o tratamento (Tess, 1996). A maior parte referiu
diminuição marcante do desejo sexual com o início
da doença e parte passou a evitar relação sexual por
receio de ela deflagrar uma crise de pânico.
Algumas medidas gerais são úteis no manejo
das queixas sexuais (Quadro 3). Poucos pacientes desenvolvem tolerância
aos efeitos adversos sexuais. Montejo-Gonzales et al. (1997) relataram
que os sintomas sexuais desapareceram após seis meses de medicação
em apenas 6% dos pacientes; em 13%, houve uma melhora significativa e,
em 81%, não houve modificação. A mudança de
horário pode ser eficaz com antidepressivos de meia- vida curta
(sertralina, paroxetina e clomipramina). O clínico pode tentar coincidir
o momento de maior probabilidade de relacionamento sexual com o nível
sérico mais baixo (por exemplo, tomar antes de dormir em vez de
pela manhã).
Quadro 3 Estratégias de manejo dos efeitos colaterais
sexuais
Aguardar desenvolvimento
de tolerância
Mudar o horário da medicação
Estabelecer dias livres ou diminuir a dose em determinados
dias
Aumentar a estimulação sexual: orientar
mudanças na prática sexual
Diminuir a dose do antidepressivo
Trocar o antidepressivo
A diminuição da dose pode ser uma boa opção,
já que o efeito adverso é dose dependente. No entanto, a
redução deve ser feita cuidadosamente, pois pode diminuir
a eficácia terapêutica e exacerbar a sintomatologia ansiosa.
Estabelecer dias livres é uma estratégia que tem suscitado
discussão. Rothschild (1995) considerou-a útil ao testá-la
com sertralina e paroxetina, mas não com fluoxetina, devido a sua
meia-vida longa. Outros autores levantam a possibilidade de aparecimento
de sintomas de descontinuação abrupta da medicação
e acreditam que a permissão de dias livres pode favorecer a não-aderência
em pacientes menos disciplinados (Hirschfeld, 1999).
Discutir com o paciente e, se necessário, com seu
parceiro e mudar sua prática sexual para que ela seja mais estimulante
e prazerosasão medidas simples e podem ser bastante eficazes para
contrapor a interferência da medicação.
Se nenhuma das técnicas acima forem efetivas, levantam-se
duas últimas possibilidades: a troca do antidepressivo por outro
que provoque menos inibição sexual (bupropiona, nefazodona
ou mirtazapina) ou o uso de "antídotos" (Tabela 2). A troca para
esses antidepressivos pode ser uma estratégia eficaz na depressão;
porém, nenhum desses antidepressivos foi testado em pacientes com
transtorno de pânico, o que até o momento contra-indica a
sua utilização.
Não existem estudos controlados das associações
descritas na tabela 2, apenas relatos de caso e estudos abertos com pacientes
que tratam de depressão. Buspirona, mirtazapina, amantadina, metilfenidato,
ginkgo biloba e, mais recentemente, sildenafil já foram utilizados
com sucesso para reverter disfunções sexuais iatrogênicas
(Cohen e Bartlik, 1998; Nurnberg et al., 1999; Hirschfeld, 1999). Essas
medicações podem ser utilizadas no regime "quando necessário"
(uma a duas horas antes da relação sexual), ou diariamente.
A sua utilização deve ser avaliada caso a caso, analisando-se
os possíveis riscos e benefícios de cada associação.
Tabela 2 Farmacoterapia para disfunção sexual
secundária ao uso de antidepressivos
| Fármaco |
Mecanismo de ação |
Dose |
Indicação |
Efeitos colaterais |
| Betanecol |
Agonista colinérgico |
10mg a 40mg
1 hora antes da RS ou 3 vezes/dia |
Anorgasmia com ADT e IMAO |
Cólica abdominal, diarréia,
coriza e lacrimejamento |
| Ioimbina |
Antagonista alfa-2-adrenérgico |
6mg a 16mg
2 horas antes da RS ou 3 vezes/dia |
Anorgasmia e disfunção
erétil com ISRS e clomipramina |
Ansiedade, insônia, sudorese,
náusea. Pode deflegrar crises |
| Ciproeptadina |
Antagonista serotoninérgico |
2mg a 16mg
2 horas antes da RS ou 3 vezes/dia |
Anorgasmia com ISRS, IMAO e clomipramina |
Sedação, reversão
do efeito terapêutico do AD |
| Bupropiona |
Inibidor da recaptação
da narodrenalina e da dopamina |
75mg a 150mg 2 vezes/ dia
75mg a 150mg XR 1 vez/dia |
Diminuição do desejo
sexual e anorgasmia com ISRS |
Insônia, náusea,
ansiedade
Pode piorar o TP |
Conclusão
Todos os antidepressivos efetivos para o transtorno de
pânico produzem efeitos colaterais. A maior parte destes desaparece
após as primeiras semanas, porém alguns podem persistir por
tempo indeterminado, comprometendo a aderência ao tratamento. Desde
o início, a abordagem com o paciente da possibilidade de aparecimento
de efeitos colaterais e a discussão das formas de amenizá-los
permitirão ao clínico chegar às doses eficazes, mantê-las
durante o tempo necessário e aumentar a aderência do paciente
à farmacoterapia.
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1Mestre em Medicina, Médica-assistente, Pesquisadora
do Ambulatório de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP)
Endereço para correspondência:
Ambulatório de Ansiedade, Instituto de Psiquiatria,
Hospital das Clínicas da FMUSP
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