Tratamento farmacológico da fobia social
Vera Tess¹, Márcio Bernik²

Resumo

A fobia social é um transtorno crônico que leva a um prejuízo importante do funcionamento dos pacientes. Na última década, maior ênfase tem sido dada à farmacoterapia da ansiedade social. Os betabloqueadores são úteis na fobia social circunscrita, enquanto os antidepressivos, especialmente os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, são a primeira escolha nos quadros de fobia social generalizada. Este artigo revisa as possibilidades farmacológicas existentes e discute a sua aplicação na prática clínica.

Unitermos: Fobia social; Transtornos de ansiedade; Farmacoterapia; Antidepressivos; Benzodiazepínicos.

Abstract

The pharmacological treatment of social phobia

Social phobia is a chronic medical condition leading to enduring suffering and dysfunction. The pharmacological treatment of this condition was neglected until the mid 80s, but this trend has been more than reversed in the last decade. Among the drugs studied for the treatment of this condition beta-blockers, benzodiazepines and antidepressants have been investigated. In this review, both strengths and shortcomings of the available treatment modalities have been considered.

Keywords: Social phobia; Anxiety disorders; Pharmacotherapy; Antidepressants; Benzodiazepines.

Introdução

As primeiras evidências de que a farmacologia poderia contribuir para o tratamento da ansiedade social datam da década de 1970. Estudos de casos com populações não clínicas (músicos, alunos) demonstraram melhora do desempenho em situações de ansiedade com uma dose única de betabloqueadores (Liebowitz et al., 1985). No mesmo período, observou-se em estudos controlados com pacientes com fobias múltiplas e depressão que a fenelzina se mostrava mais eficaz que o placebo em algumas medidas que avaliavam sintomas de ansiedade social, como sensibilidade interpessoal e má adaptação social (Liebowitz et al., 1986).

A efetividade dos inibidores da monoaminoxidase (IMAO) na fobia social foi confirmada na década de 1980 por meio de estudos com a fenelzina e a tranilcipromina. Apesar da sua eficácia comprovada, os efeitos adversos associados ao uso dos IMAO e o lançamento dos inibidores da monoaminoxidase seletivos e reversíveis (RIMA) e dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) nos anos 1990, drogas mais seguras e mais bem toleradas, fizeram as atenções dos pesquisadores e dos clínicos se voltarem para esses dois grupos de antidepressivos recentemente.

O tratamento farmacológico da fobia social tem como principais objetivos: 1) reduzir e controlar a ansiedade antecipatória; 2) controlar as manifestações físicas e subjetivas da ansiedade quando da exposição a estímulos eliciadores de ansiedade; 3) eliminar a esquiva fóbica associada.

O tratamento deve, também, tratar adequadamente transtornos comórbidos (70% dos pacientes com fobia social têm outro transtorno psiquiátrico) (Pollack, 1999). Finalmente, por ser um transtorno de curso crônico, o tratamento escolhido deve ser bem tolerado, mantendo a aderência do paciente a longo prazo.

Três classes de medicação têm se mostrado eficazes na fobia social: os betabloqueadores na fobia social circunscrita e os benzodiazepínicos e os antidepressivos na fobia social generalizada. Entre estes últimos, os IMAO, os RIMA e os ISRS são os mais estudados e utilizados na prática clínica.

Betabloqueadores

A maior parte dos estudos com betabloqueadores é com populações não clínicas, como músicos, estudantes ou médicos. Nesses estudos, os betabloqueadores foram utilizados em dose única antes da situação de desempenho (um concerto, por exemplo) e posteriormente foram avaliadas a percepção de ansiedade e do desempenho. O controle dos sintomas autonômicos, como taquicardia, sudorese e tremor, foi percebido como uma diminuição da ansiedade levando à melhora do desempenho (Liebowitz et al., 1985).

Os betabloqueadores não têm uma ação direta no componente emocional da ansiedade, mas a melhora dos sintomas físicos leva a uma percepção de controle, o que pode determinar indiretamente uma melhora da ansiedade subjetiva. Portanto, são úteis em situações circunscritas em que há ansiedade de desempenho, como, por exemplo, falar, comer, beber, escrever ou se apresentar em público. No entanto, em situações de relacionamento interpessoal, os betabloqueadores não se diferenciam da resposta ao placebo (Liebowitz et al., 1992).

A tabela 1 descreve as doses e a forma de usar os betabloqueadores na ansiedade social circunscrita. O clínico deve ter alguns cuidados antes de prescrevê-los.

Os betabloqueadores:

1. Estão contra-indicados em pacientes com asma, doença obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca e diabetes tipo 1, 2;

2. Devem ser testados, antes da situação de desempenho, para se avaliar a dose eficaz e a tolerabilidade;

3. Devem ser utilizados com cautela em atividades que necessitam de esforço físico, como, por exemplo, jogar, cantar ou tocar instrumentos de sopro, pois pode haver um prejuízo da qualidade do desempenho;

4. Podem apresentar ainda os seguintes efeitos colaterais: tontura, hipotensão e distúrbios do sono.

Antidepressivos

IMAO irreversíveis e não seletivos

Até a introdução dos ISRS, os IMAO eram a medicação mais bem estudada e que demonstravam os melhores resultados no tratamento da fobia social. A tabela 2 descreve os estudos com fenelzina, que mostraram benefícios de 60% a 91% no tratamento agudo (de 8 a 12 semanas).

Existe apenas um estudo - aberto - com a tranilcipromina, o único IMAO não seletivo e irreversível disponível no Brasil (Versiani et al., 1988). Neste estudo, com 29 pacientes, duração de um ano e doses de 40 mg/dia a 60 mg/dia, 62% apresentaram melhora acentuada e 17%, resposta parcial.

As doses eficazes da fenelzina são de 60 a 90 mg/dia e da tranilcipromina de 30 a 60 mg/dia, e alguns pacientes podem precisar de doses mais elevadas. A partir da quarta semana começa haver resposta, porém, em geral, são necessárias até 12 semanas para haver melhora significativa. Um aspecto comum a todas as abordagens farmacológicas para fobia social é a alta taxa de recaída que se observa após a retirada da medicação (Versiani et al., 1988; Pollack, 1999), confirmando a necessidade de tratamentos de manutenção a longo prazo (pelo menos 1 ano).

Monoaminoxidase A reversível (RIMA)

A preocupação com a segurança tem estimulado estudos com os inibidores da monoaminoxidase A reversível (RIMA), que não requerem restrições alimentares e têm risco muito menor de crises hipertensivas (pelo menos em doses baixas). No Brasil, temos a moclobemida e em alguns países da Europa e Canadá, a brofaramina é utilizada. A tabela 3 mostra os estudos controlados com moclobemida na fobia social.

A dose preconizada da maclobemida é entre 300 mg/dia e 600 mg/dia. Não há necessidade de restrição alimentar com essa dose e poucos são os efeitos colaterais referidos (insônia, sonolência diurna, cefaléia e tontura). A resposta terapêutica à moclobemida aumenta com doses maiores que 600 mg/dia, o que diminui a sua tolerabilidade e sua segurança (Noyes et al., 1997). A sua eficácia é controversa, porém os estudos mais recentes demonstram resposta igual ao do placebo, sendo hoje quase consenso tratar-se de droga com eficácia apenas marginal.

Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS)

Atualmente são as drogas de primeira escolha na fobia social em função de estudos recentes sugerirem resultados próximos (mas não idênticos) àqueles obtidos com os IMAO. São medicações seguras e de um perfil de efeitos adversos mais favorável.

Inicialmente, relatos de casos e estudos abertos com citalopram, fluoxetina, sertralina e paroxetina demonstraram boa resposta (Lepola et al., 1994; Stravysnky e Greenberg, 1998; Lydiard, 1998). Somente mais recentemente (porém muito posteriormente à generalização de seu uso nessa indicação) surgiram estudos controlados com sertralina, fluvoxamina e paroxetina (Tabela 4).

Entre os ISRS, a paroxetina foi a mais bem avaliada até o momento. Três estudos multicêntricos, um americano, um inglês e um sul-africano, foram realizados mostrando "resposta" entre 50% a 70%. Remissão total é difícil de ser atingida nessa população - especialmente com ISRS.

A resposta ao tratamento pode levar até 12 semanas, geralmente apresentando início de melhora a partir da sexta semana, podendo ser progressiva ao longo de vários meses. Em um estudo de descontinuação com paroxetina, Stein et al. (1996) observaram uma alta taxa de recaída (87,5% dos pacientes com paroxetina permaneceram bem em comparação a 37,5% dos pacientes que passaram a tomar placebo).

As doses efetivas são semelhantes às utilizadas para a depressão. Os efeitos colaterais mais freqüentes no início do tratamento são alterações do padrão de sono, náusea, agitação ou ansiedade e cefaléia. Geralmente são bem tolerados, especialmente quando iniciados em doses baixas, e o aumento é feito de forma gradativa. Permanência de insônia, aparecimento de disfunção sexual (especialmente diminuição de desejo e retardo ou inibição do orgasmo) e aumento do peso são os efeitos colaterais que aparecem a médio e longo prazos e os maiores responsáveis pela descontinuação do tratamento.

Antidepressivos Tricíclicos

A impressão clínica e os poucos dados de literatura sugerem que os antidepressivos tricíclicos não são eficazes na fobia social, melhorando apenas os sintomas depressivos associados. No entanto, essas conclusões se baseiam apenas em um estudo aberto (Simpson et al., 1998) e um controlado (Pollack, 1999).

Benzodiazepínicos

Relatos de casos, estudos abertos e mais recentemente dois estudos controlados (Tabela 5) têm demonstrado que os benzodiazepínicos de alta potência, como o alprazolam e o clonazepam, são agentes extremamente eficazes no tratamento da fobia social (Barros-Neto & Bernik, 1999).

A resposta aos benzodiazepínicos inicia-se a partir da segunda semana e as doses eficazes para o alprazolam são de 1 mg/dia a 8 mg/dia (divididos em três a quatro tomadas) e para o clonazepam são de 1 mg/dia a 3 mg/dia (uma a duas vezes ao dia). Dada a ampla faixa terapêutica, a dose deve ser individualizada, iniciando-se com doses baixas e aumentando gradualmente de acordo com a resposta e a tolerabilidade.

Apesar da alta eficácia, diversos fatores limitam o uso de benzodiazepínicos:

1. Seu perfil de efeitos colaterais como sedação, fadiga, que pode lembrar uma pseudodepressão;

2. Prejuízos no funcionamento psicomotor e cognitivos (atenção e memória);

3. Interação com álcool (24% a 35% dos pacientes, Lotufo-Neto e Gentil, 1994; Magee et al., 1996);

4. A habituação na exposição é prejudicada quando o paciente usa o medicamento para se expor às situações;

5. Dificuldade de descontinuação e possível desenvolvimento de dependência fisiológica.

Na prática clínica, os benzodiazepínicos são usualmente utilizados em combinação com os antidepressivos. Essa associação permite um início de resposta mais rápido (a partir da segunda semana) e pode reduzir o aumento da ansiedade freqüentemente associado ao início da terapia com os antidepressivos (especialmente ISRS e IMAO). Após o início da resposta terapêutica do antidepressivo, os benzodiazepínicos podem ser retirados lentamente na maior parte dos pacientes. Alguns pacientes necessitam de seu uso continuado.

Considerações Finais

A fobia social é um transtorno crônico que leva a um comprometimento importante do funcionamento dos pacientes, responde parcialmente aos tratamentos conhecidos e apresenta altas taxas de recaída após descontinuação dos fármacos.

O tratamento farmacológico deve ser, portanto, a longo prazo (pelo menos um ano de manutenção) e todos os recursos terapêuticos conhecidos devem ser utilizados com o intuito de otimizar e manter a resposta terapêutica. O subtipo e a presença de transtornos comórbidos devem ser considerados ao se escolher o tipo de fármaco a ser prescrito. Os antidepressivos são a primeira escolha, podendo inicialmente estar associados aos benzodiazepínicos. A terapia cognitivo-comportamental deve ser iniciada após melhora da depressão ou do abuso de álcool freqüentemente presente. Abaixo está descrito o algoritmo utilizado pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP no tratamento da fobia social (Tabela 6).

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1 Mestre em Medicina e Médica Pesquisadora do Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da USP.
2 Doutor em Medicina e Coordenador do Ambulatório de Ansiedade do IPQ-HC, Faculdade de Medicina da USP.
Endereço para correspondência: AMBAN - Ambulatório de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, s/n - São Paulo, SP - CEP 05403-010