Tratamento psicoterápico da fobia social - abordagem comportamental cognitiva
Mariangela Gentil Savoia¹, Tito Paes de Barros Neto²

Resumo

A abordagem comportamental cognitiva tem proposto e divulgado diversas técnicas no tratamento da fobia social. Neste artigo, são descritos a exposição ao vivo, o treino de habilidades sociais e a reestruturação cognitiva. O treino de habilidades sociais propicia repertório social adequado para a exposição, trazendo maior confiança no enfrentamento da tarefa e das situações sociais. O procedimento psicoterápico pode ser realizado individualmente ou em grupo, e este último apresenta vantagens em relação ao individual, aqui comentadas.

Unitermos: Fobia social; Terapia comportamental cognitiva; Terapia de grupo.

Abstract

The cognitive behavioral approach to social phobia

The cognitive behavioral approach has proposed and reported many techniques for treating social anxiety disorder. The present article describes live exposure, cognitive reconstruction and social ability training. The latter provides an adequate social repertoire for exposure, that in turn leads to more confidence for facing tasks and social situations. Psychotherapy may be performed on an individual or group basis. The advantages of group therapy over individual therapy are discussed.

Keywords: Social anxiety disorder; Cognitive behavioral therapy; Group therapy.

Introdução

A abordagem comportamental cognitiva tem proposto e divulgado diversas técnicas no tratamento da fobia social. Neste artigo, iremos descrever os procedimentos das seguintes: treino de habilidades sociais, terapia baseada em exposição, terapia de base cognitiva e terapia comportamental cognitiva em grupo.

Das técnicas propostas, a exposição ao vivo às situações temidas é a mais largamente reconhecida como central e eficaz na redução das reações de ansiedade fóbica (Barlow, 1988). Diversos estudos examinaram a eficácia da exposição, em sua forma pura, no tratamento da fobia social (Al-Kubaisy et al., 1992; Alstrom et al., 1984; Turner et al., 1994 e Wlaslo et al., 1990). Esses estudos envolvem procedimentos em comum:

1. A construção, em colaboração do terapeuta e do paciente, de uma lista de situações eliciadoras de ansiedade fóbica.

2. Confrontação progressiva, sistemática e por tempo prolongado pelo paciente das situações temidas, trabalhando desde a situação que elicia menor ansiedade para a mais ansiogênica.

De acordo com Dyck (1996), um dos princípios da terapia comportamental cognitiva no tratamento dos transtornos de ansiedade é a exposição do paciente às situações geradoras de ansiedade. Agindo assim, espera-se que, ao longo do tratamento, haja uma habituação e que o paciente tenha uma resposta de ansiedade diminuída perante esses estímulos, quando tratamos de ansiedade social, patológica e social. A exposição em questão é mais difícil de se realizar em pacientes com fobia social que em outros transtornos ansiosos, tendo sido descrita na literatura com mais de uma década de atraso em relação ao emprego da exposição para agorafobia ou transtorno obsessivo-compulsivo.

A utilização da técnica de exposição em fobia social é mais complexa, uma vez que a fobia social apresenta características que dificultam a utilização do procedimento. A imprevisibilidade de algumas situações sociais quanto à sua ocorrência (festas, por exemplo) e a curta duração de outras (por exemplo, assinar em público) dificultam a habituação (Butler, 1985). Sabe-se que a exposição eficaz deve ser feita com freqüência elevada e por tempo prolongado.

O problema pode ser contornado com algumas adaptações. Pode-se construir uma hierarquia, buscando-se um tema comum, como conversar com as pessoas. Procura-se, assim, fazer com que o paciente comece a se expor com quem tenha menos dificuldade de relacionamento e gradualmente avance em direção às pessoas com quem apresenta maior dificuldade. Quanto à duração restrita de algumas situações, o problema pode ser compensado por um aumento na freqüência da exposição (por exemplo, fazer pequenas compras no supermercado várias vezes ao dia e pagar sempre com cheque). Boa parte das dificuldades relativas à exposição são minimizadas, conforme veremos adiante, quando o procedimento é realizado em grupo. O simples fato de estar com outras pessoas já funciona como um procedimento de exposição.

Treino de habilidades sociais

O treino de habilidades sociais tem sido indicado para tratamento da fobia social porque, em geral, os fóbicos sociais apresentam déficits de habilidades sociais que dificultam as situações de exposição. Um repertório de habilidades sociais pode facilitar não só a exposição, como também auxiliar na modificação das crenças disfuncionais devido à redução de ansiedade no confronto interpessoal. Em uma investigação realizada no AMBAN, Savoia et al. (não publicado), observaram que esse treino propiciou aos pacientes repertório adequado para a exposição e aumentou a confiança dos pacientes no enfrentamento das situações sociais. Segundo Turner et al. (1995), o treino de habilidades sociais consiste em um modelo de contracondicionamento.

Caballo (1993) definiu habilidade social como o conjunto de comportamentos emitidos por uma pessoa em um contexto interpessoal que expressa sentimentos, atitudes, desejos, opiniões ou direitos de um modo adequado à situação, respeitando-se os demais. Geralmente, resolve os problemas imediatos da situação, com probabilidade de minimizar problemas futuros.

As classes de resposta que definem habilidades sociais são:

" Iniciar e manter conversação - as pessoas com pouca habilidade social, muitas vezes, relatam que não têm assunto, acham que o que vão dizer não é pertinente ou não inteligente.

" Falar em público - em um seminário, uma aula ou uma conferência.

" Fazer elogios - saber dizer, por exemplo: "como você é elegante!"

" Aceitar elogios - "Eu também acho esta blusa bonita", ao invés de dizer "Você acha? É velha".

" Pedir favores - saber receber um não como resposta. Solicitar um favor não implica em que o outro deva atender ao nosso pedido.

" Expressar sentimentos - tanto positivos quanto negativos.

" Defender os próprios direitos - "Quer parar de conversar enquanto eu assisto ao filme?"

"Estamos discutindo um caso e vocês estão fazendo barulho".

" Fazer críticas - saber criticar o que a pessoa fez (o ato), não a pessoa.

" Receber críticas - avaliar o que tem de correto na crítica, admitir o erro e apresentar a sua avaliação do fato.

" Desculpar-se - em situação que ofendeu alguém, pedir desculpas.

" Admitir ignorância - não precisamos saber tudo, não há nada errado em admitir ignorância de algum fato.

" Recusar pedidos - "Não, eu não vou poder ir até o aeroporto buscar a sua sogra".

" Fazer acordos - não adianta querer fazer prevalecer o seu ponto de vista, tente encontrar no ponto de vista do outro o que poderá ser comum e, a partir daí, fazer um acordo.

" Expressar opiniões pessoais (inclusive discordantes).

Os componentes da habilidade social incluem a comunicação não verbal que é expressa através do olhar, da expressão facial, da orientação corporal, dos gestos, e o comportamento verbal, avaliado por meio do tom de voz, volume, inflexão, fluidez, clareza, velocidade. Os padrões comportamentais resultantes desses componentes são: o assertivo, que se expressa, o não assertivo, que evita confrontações, e o agressivo, que explode.

Consideremos a seguinte situação: você comprou uma mercadoria com defeito e vai até a loja para trocá-la. O vendedor diz que é muito fácil consertar e se propõe a fazê-lo para você. A pessoa não assertiva diria algo mais ou menos assim: Bem, eu queria trocar a mercadoria..., "mas, se você conserta, está bem". O agressivo: " troque-a agora mesmo! Não vim buscar um conserto. Arrume outra já". O assertivo - "é provável que possa consertar, mas prefiro que troque por outra mercadoria".

No quadro 1 são apresentados os comportamentos e as emoções resultantes desses três padrões comportamentais, tendo como enfoque os dois momentos da interação social, o sujeito enquanto emissor e receptor.

Os procedimentos do treino de habilidades sociais geralmente acontecem como se segue. Inicialmente se faz uma avaliação minuciosa e detalhada, descrevendo-se a situação-problema. Essa forma de avaliação é chamada pelos teóricos comportamentais de análise funcional. Nesse momento do processo terapêutico, descreve-se não só o problema de inabilidade, mas também em que situações ele se apresenta e que conseqüências tem para o paciente. Um dos tópicos importantes a ser investigado na análise funcional é a identificação dos pensamentos disfuncionais que podem estar influenciando o comportamento socialmente inadequado do paciente. São chamados de disfuncionais os pensamentos que têm a função de desencadear um comportamento inadequado.

Os fóbicos sociais têm algumas cognições que os impedem de se engajar em comportamentos sociais, como, por exemplo, preocupação exacerbada com a percepção da sua ansiedade pelos outros, preocupação com sua atividade autonômica, temor da avaliação negativa, sensação de ser inferior ou mais inadequado que os demais, tendência a rebaixar seu próprio comportamento, atenção seletiva para aspectos negativos da situação, fantasias negativas que produzem ansiedade antecipada, conceitos rígidos sobre a conduta social apropriada e sensibilidade excessiva à desaprovação e crítica.

Com a descrição do que o paciente faz normalmente nas situações de inabilidade social, deve-se avaliar os possíveis comportamentos que possam ter na situação e também considerar as limitações impostas pela realidade. Por exemplo, seria de pouco bom senso ser assertivo em um assalto ou ao receber uma incumbência desagradável de um superior. Após o levantamento das possíveis conseqüências a curto e longo prazos das diferentes possibilidades de ação, decide-se por um determinado comportamento e passa-se a treinar o paciente.

Entre as estratégias para treino de habilidades sociais, está o ensaio comportamental, que consiste na descrição da situação-problema e uma representação do que o paciente normalmente faz. Após a escolha da resposta adequada, que é dramatizada, pode-se fazer a inversão de papéis - terapeuta/paciente - e representação exagerada de papéis, terminando com o ensaio pelo paciente da resposta escolhida.

Quando feita em grupo, essa técnica é mais eficaz, porque os membros do grupo participam da dramatização, propiciando várias interpretações da mesma situação e a possibilidade de inclusão de diversos papéis que uma situação complexa pode oferecer. Por exemplo, quando alguém fura uma fila, tem-se a oportunidade de fazer uma fila e treinar o comportamento adequado para essa situação, da mesma forma que uma simulação de festa pode ser criada no grupo com a representação de várias situações ansiogênicas, por exemplo, conversar, comer e beber, o que não seria possível em uma terapia individual.

Uma das situações freqüentemente ensaiadas é a de iniciar e manter conversação. Os pacientes são orientados no sentido de fornecer informação gratuita e pessoal, ao invés de mostrar um comportamento retraído com respostas curtas, vagas, que podem ser interpretadas pelo interlocutor como desinteresse na conversa.

Uma situação fictícia ocorrida em uma livraria pode ilustrar o que foi dito acima. Uma moça com fobia social, ao ser abordada por um rapaz por quem se interessou, poderia utilizar respostas curtas e monossilábicas ou desviar demais o olhar, o que seria por ele interpretado como desinteresse. Conseqüentemente ele se afastaria, porque ela não conseguiu manter o diálogo. No treino de habilidades sociais, seria feito um levantamento das alternativas de respostas que poderiam demonstrar interesse por parte da moça e sustentar o diálogo entre eles. Os componentes do grupo, ou o próprio terapeuta, fariam o revezamento de papéis com o paciente.

Esses comportamentos treinados em sessão deverão ser trabalhados também fora da sessão. É por isso que nós, terapeutas comportamentais, solicitamos aos pacientes que realizem "tarefas de casa." Algumas vezes é solicitado ao paciente que faça registros e observe o seu comportamento, e, em outras, solicita-se que ele(a) emita comportamentos que não façam parte do seu repertório, como pedir uma informação em um balcão de shopping, por exemplo.

Terapia em grupo

A principal vantagem da terapia em grupo em relação à terapia individual para o fóbico social é que o grupo funciona como uma situação social vivida pelo paciente e observada pelo terapeuta. Nos grupos, o paciente poderá exercitar tarefas comportamentais com outros pacientes, de forma a sedimentar as cognições recém-adquiridas na própria sessão, além de submeter-se a exercícios de exposição às situações sociais temidas durante as sessões. Além disso, há sempre a possibilidade de se criar situações por meio do ensaio comportamental (por exemplo, fazer um discurso para o grupo ou mesmo uma festa). Quando o ensaio é feito em grupo, facilita-se a possibilidade de vários papéis de uma mesma situação serem representados, tornando-os mais próximos do real.

De acordo com a revisão de Falcone (1995), as vantagens do tratamento em grupo da fobia social são variedade de ensaio comportamental com um número maior de pessoas, generalização mais rápida dos ganhos terapêuticos, maior quantidade de feedback efetivo dos desempenhos (reforço social), maior experiência com um número maior de situações-problema e mais suporte para solucioná-las, mais disponibilidade de modelos múltiplos, intensificação da aprendizagem de discriminação e maior generalização de novos comportamentos de enfrentamento para uma faixa mais ampla de situações.

Na situação do ensaio comportamental, propiciada pelo grupo, o tratamento da fobia social atinge grande eficácia, sobretudo no treino de habilidades sociais que propicia ao paciente a possibilidade de observar modelos adequados a situação, os outros membros do grupo. Embora as pessoas de um mesmo grupo tenham, em geral, déficits de habilidades sociais, as situações em que as apresentam podem ser diferentes; dessa forma, pacientes com déficits de habilidades sociais em uma situação podem ser modelos em outras situações.

Há descrições, na literatura, de recursos terapêuticos no manejo da fobia social com a terapia comportamental cognitiva, que só são possíveis nas terapias em grupo. Albano et al. (1995) citam um exemplo de uma terapia em que os terapeutas estabeleciam pausas ao longo da sessão. Durante essas pausas, itens do tratamento eram revistos informalmente, por meio de exercícios de miniexposição que tinham como alvo déficits sociais específicos de cada membro do grupo, mas compartilhados com todo o grupo.

Além das vantagens do grupo como recurso terapêutico, Heimberg (1993) aponta que o grupo também é uma boa maneira do terapeuta monitorar se o paciente está assimilando o tratamento de forma adequada. De acordo com o autor, é muito mais difícil para o terapeuta perceber se o paciente em terapia individual aprendeu adequadamente a aplicar suas tarefas cognitivas em situações de vida real, já que não poderá acompanhar a sua prática comportamental no dia a dia. No grupo, essa possibilidade pode ser concretizada: o terapeuta coloca-se no papel de espectador, enquanto os pacientes ensaiam as situações sociais ansiogênicas e põem em prática os novos comportamentos sociais aprendidos.

Assim, na presença do terapeuta, o paciente pode, durante o ensaio, refutar cognições problemáticas, perceber a relevância dessas cognições em relação à ansiedade e esquiva, já que elas virão à tona no momento do ensaio, em uma situação "controlada", mas que serve de treino para a vida real. Pode, ainda, enfatizar o impacto da mudança dessas cognições ou até mesmo a extinção delas para possibilitar respostas comportamentais mais adaptativas. O grupo é apontado como o melhor método de integrar as parcelas cognitiva e comportamental, de acordo com Heimberg et al. (1998).

Podemos, portanto, afirmar com Dyck (1966) que o grupo, por ser uma forma de exposição contínua a uma situação social o próprio grupo, torna mais fácil a execução de situações práticas propostas, e o aspecto da supervisão pelo terapeuta em "tempo real". Ainda, segundo o autor, essas situações presenciadas pelo terapeuta têm maior valor que aquelas desempenhadas pelo paciente fora das sessões e apenas relatadas ao terapeuta, no caso da terapia individual. Finalmente, Dyck (1996) aponta que esse formato de tratamento apresenta uma relação custo-benefício melhor que o individual.

Por todas essas considerações, concluímos que o procedimento em grupo tem vantagens sobre a terapia individual e que o treino de habilidades sociais propicia repertório adequado à exposição, trazendo ao paciente maior confiança para enfrentar as situações sociais.

REFERÊNCIAS

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Butler, G. - Exposure as a treatment for social phobia: some instructive difficulties - Behav Res Ther 23: 651-7, 1985.

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Heimberg, R.G.; Liebowitz, M.R.; Hope, D.A.; Scheiner, F.R.; Holt, C.S.; Welkowitz, L.A.; Juster, H.R.; Campeas, R.; Bruch, M.A.; Cloitre, M.; Fallon, B.; Klein, D.F. - Cognitive behavioral group therapy versus phenelzine therapy for social phobia - Arch Gen Psychiatry 55: 1133-41, 1998.

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1Doutora em Psicologia pela USP - Psicóloga pesquisadora e supervisora do AMBAN - Professora da Universidade São Marcos.
2 Mestre em Psiquiatria pela FMUSP - Médico pesquisador do Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP. Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) - Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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