ANSIEDADE
RELEVÂNCIA DOS QUADROS ANSIOSOS NA PRÁTICA MÉDICA
Márcio A. Bernik

Do ponto de vista da saúde pública, a prevalência dos transtornos mentais é similar à dos distúrbios cardiovasculares, incluindo hipertensão (Freadman, 1983). Dos transtornos emocionais, os transtornos de Ansiedade são os problemas psiquiátricos mais freqüentemente vistos em serviços de atendimento primário por clínicos gerais e os mais freqüentes na população em geral.

O estudo mais importante realizado nesta área, o "NIMH Epidemiologia Catchment Area Study (ECA)", com mais 18.500 entrevistas a adultos residentes em cinco comunidades, estimou a prevalência dos transtornos ansiosos em 8,9% em seis meses ou 14,6% ao longo da vida; ou até 23% se incluídas fobias simples. Mais ainda, os pacientes geralmente são jovens, sofrem graves conseqüências sobre suas vidas pessoal e profissional e, muitas vezes, não sabendo o que tem, não procuram ajuda médica. 

Embora estes distúrbios estejam agrupados sob o rótulo de transtornos de ansiedade, quadros clínicos diversos apresentam diferentes prognósticos e respostas a terapêuticas específicas. Deste modo, é importante a identificação de quais os principais grupos de sintomas que aparecem no paciente para se estabelecer um diagnóstico sindrômico. Os sintomas ansiosos foram agrupados em "clusters" clínicos, ou seja, grupos de sintomas que ocorrem simultaneamente nos mesmos pacientes (Klein, 1980). Alguns destes "clusters" são: 

Ataque de pânico: refere-se a uma onda súbita e incontrolável de medo, que surge de maneira inexplicável e acompanhada de intensas manifestações autonômicas. Deve ser diferenciado de flutuações de intensidade em um estado de ansiedade relativamente constante (ansiedade antecipatória). 

Ansiedade antecipatória (também chamada ansiedade tônica ou livre-flutuante): neste quadro o paciente está apreensivo, continuamente pensando sobre seus problemas cotidianos (ruminações ansiosas), geralmente antecipando desfechos catastróficos.

Tensão motora: compreende relatos do paciente sobre sentir-se trêmulo, "bambo", tenso, com dores musculares (especialmente "dor na nuca"); também sente-se facilmente fatigável e incapaz de relaxar. Pode ser acompanhado de respiração ofegante devido a contração espástica do diafragma (Klein, 1 980).

Hiperatividade autonômica: inclui queixas de sudorese, mãos frias e úmidas, boca seca, palpitações, tonturas, ruborização, ondas de calor e frio, palidez, urgência miccional e diarréia e, ao exame físico, aumento das freqüências cardíaca e respiratória.

Hipervigilância: a expectativa ansiosa resulta em um estado de vigília aumentado, com irritabilidade, impaciência, distraibilidade e, principalmente, dificuldade para adormecer. 

Evitação fóbica: inclui procedimentos, situações, objetos ou animais a serem evitados a qualquer custo, sob pena de sofrimento intenso. Compulsões: atos motores ou mentais (pensamentos) com o objetivo de diminuir a ansiedade causada por pensamento (ou imagens) obsessivos.
 

CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS ANSIOSOS
 

Baseando-se nestes "clusters" clínicos, a reformulação da nosologia psiquiátrica adotada na terceira edição do manual de estatística e diagnóstico da Associação Psiquiátrica Americana, DSM-111 de 1980 e revisada em 1987 (DSM-IIIR;APA,1987), procura narrar as síndromes clínicas (Tabela2) de maneira descritiva e ateorética, tentando ao máximo abandonar postulados teóricos de validade discutível nos quais estavam baseadas as classificações anteriores (incluindo a atual versão da CID). Assim, a DSM-111 de 1980 teve origem em trabalhos que desde a década de 60 vinham tentando estabelecer uma tipologia descritiva que, comparada com a classificação anteriormente em uso (neurose), apresentava maior valor preditivo de prognóstico e resposta terapêutica (Klein, 1964; 1967). Neste artigo procuraremos abordar aspectos atuais da fisiopatologia e tratamento dos principais transtornos ansiosos, bem como dos estados mistos - depressivo-ansiosos, categoria diagnóstica que deverá ser incluída na nova CID X.
 

TRANSTORNO DO PÂNICO

A característica fundamental deste quadro é a recorrência de crises súbitas de medo e ansiedade (ataques de pânico), não relacionadas a patologia clínica que possa explicar os sintomas (exemplo: feocromocitoma) ou o evento em que a reação seja justificável (grandes catástrofes).

Essas crises são sempre de início abrupto e raramente perduram por mais do que 1 0 ou 30 minutos, embora uma sensação de cansaço e desconforto possa se manter por horas. Apresenta-se como uma crise súbita de medo intenso, sem causa aparente, embora o paciente refira medo de morrer, ficar louco ou perder o controle. Sempre são acompanhados de intensas manifestações autonômicas com: dispnéia ou sensação de sufocação, tonturas ou vertigens, desequilíbrio, pernas bambas ou moles, palpitações ou taquicardia, hipertensão sistólica leve, sudorese, principalmente palmo-plantar, tremores ("trepidação interna"), ondas de frio ou calor, náuseas ou vômitos, dores no peito, parestesias e, em alguns pacientes, urgência miccional ou diarréia.

Uma revisão recente sobre Transtorno do Pânico e Agorafobia foi publicada recentemente (Bernik, 1991).

AGORAFOBIA

Trata-se da evolução natural do quadro de pânico não tratado e decorre ao nível de estresse causado pelas crises de pânico aleatoriamente repetitivas. Neste estágio encontramos:
 

1. ansiedade antecipatória, na expectativa da próxima crise; 
2. aumento na freqüência de crises e aparecimento de crises leves, com poucos sintomas, provavelmente decorrentes do estado basal aumentado de ansiedade; 
3. procura constante de ajuda médica;
4. aumento de queixas somáticas diversas;
5. medo e apreensão ao ter de enfrentar situações onde uma crise de pânico possa ser: perigosa (exemplo: nadando), constrangedora (exemplo: teatros) ou lugares onde a fuga possa ser difícil (inclui: sair de casa só, enfrentar lugares com grande movimento de público (cinemas, teatros, restaurantes, shopping centers), lugares fechados (salas de aula, elevadores) e transportes públicos (ônibus, trens, metrô);
6. sentimentos de desesperança;
7. em um estágio posterior, o paciente passa a evitar situações como as descritas anteriormente, o que reduz a ansiedade antecipatória, porém gera dependência, alteração na dinâmica familiar, incapacitação social e vocacional e sentimento de desmoralização.

Nestes pacientes, depressão e uso crônico de tranqüilizantes são complicações freqüentes. A Agorafobia é o quadro fóbico mais freqüentemente visto em serviços especializados. Ainda hoje, a maioria dos pacientes procura tratamento com um quadro agorafóbico já instalado.

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)

Embora venha recebendo atenção crescente nos últimos anos, basicamente devido ao desenvolvimento de técnicas eficazes de tratamento e a um melhor atendimento de sua fisiopatologia, o TOC já era descrito com detalhes desde o século passado.

Wespthal, em uma palestra proferida na Sociedade de Medicina Psicológica de Berlim, em 1977, fez a primeira descrição precisa de seu quadro clínico, enfocando o aspecto compulsivo do comportamento dos pacientes. Seu prognóstico sempre foi reconhecido como ruim e mesmo Freud, em 1925, colocava  o TOC como 'interessante para se analisar, porém um problema não conquistado".

Caracteriza-se por obsessões, ou seja, pensamentos ou imagens que vêm à mente do paciente contra a sua vontade e aos quais o paciente tenta opor resistência e; por compulsões, que são rituais explícitos (motores ex, lavar as mãos) ou encobertos (cognitivos ex, rezar um "Pai-nosso"), realizados voluntariamente pelo paciente com o objetivo de reduzir a ansiedade ou o desconforto eliciados por conteúdos ideativos obscenos.

Embora clinicamente conhecida como uma patologia rara (prevalência 0,5%, Rudin, 1953), sabe-se hoje que é muito mais prevalente do que anteriormente se imaginava. No estudo NIMH/ECA encontraram uma prevalência ao longo da vida de 2,9% (Karuo, 1988).

ESTADOS MISTOS DEPRESSIVO-ANSIOSOS

Quadros ansiosos costumam ocorrer freqüentemente associados a depressão (Breier et ai, 1984). Embora as categorias descritas na DSM-111 sejam boas preditoras de prognóstico e resposta terapêutica, em muitos pacientes a sobre-posição diagnóstica entre sintomas depressivos e ansiosos dificulta esta distinção.

A comorbidade (existência de duas patologias em um mesmo indivíduo) entre ansiedade e depressão chega a ser inferior a 70% (Builer et al, 1986). Recentemente Andrade, Bernik, Gentil a cols. (no prelo) encontraram 87% de síndromas depressivas usando o 'Prevent state examination" (Wing, 1974) em pacientes com TP.

Esta comorbidade é muito maior que a suposta pela associação ao acaso e tem sido atribuída a uma vulnerabilidade comum a ambas, ansiedade e depressão nestes pacientes (Breier et al, 1985).

CORRELATOS FISIOLÓGICOS E FISIOPATOLÓGICOS DA ANSIEDADE

O comportamento emocional humano decorre da interação dos sistemas neurofisiológicos envolvidos na elaboração de estados emocionais básicos (como o medo) com diversos processos cognitivos mais complexos envolvendo percepção, rememoraçâo de experiências passadas e capacidade de julgamento no sentido de elaborar previsões baseadas nestas experiências. Esta interação complexa torna a experiência emocional humana infinitamente rica e variada. Deste modo, é necessário um certo grau de reducionismo para se entender as bases biológicas da ansiedade e dos transtornos ansiosos. 

O modelo, detalhadamente proposto por Gray (1982), define a ansiedade como um estado provocado pela ativação do sistema comportamental inibitório e pressupõe que as drogas ansiolíticas reduzem a atividade deste sistema. Baseia-se na verificação de que existem muitas semelhanças comportamentais entre os efeitos das drogas ansiolíticas e o efeito de lesões das áreas septais e do hipocampo, em modelos animais de ansiedade. Assim, outro pressuposto é que este modelo, baseado extensamente em estudos animais, sejam também um modelo plausível de ansiedade humana. 

Gray propõe que a principal função do sistema septo-hipocampal é a de comparar estímulos reais, provenientes do ambiente, com previsões de estímulos, previstos pelo córtex cíngulo. 

A informação sensorial ambientar entraria no sistema através do córtex entorinal, localizado no lobo temporal. As predições seriam geradas no circuito de Papez, baseadas nas memórias armazenadas e o planejamento da intenção de movimento seria elaborado pelo córtex pré-frontal. O sistema funcionaria em dois modos: havendo similaridade entre os estímulos reais percebidos e as predições geradas, o sistema funcionaria em um módulo de checagem e o comportamento motor seria mantido. 

Por outro lado, ao detectar uma discordância entre os estímulos reais e os previstos ou quando o estímulo previsto for aversivo, o sistema septo-hipocampal muda de seu modo de checagem para o de controle, causando a inibição comportamental. Assim seria eliciada uma reação caracterizada pela inibição do comportamento em curso, aumento da vigília e enfoque da atenção nas possíveis ameaças do ambiente. 

Além da discrepância entre a entrada sensorial e o modelo da memória (isto é novidade), estímulos ameaçadores, quer inatos (predadores, por exemplo), quer aprendidos (sinais condicionados que predizem perigo ou frustração), também ativariam o sistema septo-hipocampal, provocando assim a reação de ansiedade (inibição comportamental).

Do ponto de vista fisiológico, os estímulos sensoriais ambientais chegam ao sistema septo-hipocampal sob a forma de informações multimodais, altamente processadas e provenientes de todo neo-córtex sensitivo, e são transmitidas ao giro dentado e ao hipocampo pelo trato perfurante. Neste circuito existiria uma espécie de "janela" entre as áreas do giro dentado e a área CA3, onde a passagem elétrica pode ser estimulada (potenciação) ou diminuída (habituação). A habituação é uma característica intrínseca à estrutura CA3: quando o animal é exposto a um mesmo estímulo de modo repetitivo, o ritmo de disparo da região CA3 diminui com o passar do tempo. A potenciação é um efeito das aferências noradrenérgicas provenientes do locus coeruleus (LC) que aumentariam a capacidade de hipocampo em lidar com informações originárias do córtex entorinal, por aumentar a possibilidade de passagem da informação sensorial para o circuito comparador do hipocampo.

As vias aferentes serotonérgicas que inervam o sistema septo-hipocampal são originárias do núcleo medial da rafe. Existem evidências de que como o LC, as projeções do núcleo da rafe aumentam a probabilidade de um estímulo atravessar a janela entre o giro dentado e a área CA3. Outro efeito das aferências serotonérgicas sobre o sistema hipocampal seria o papel de "campainha de alarme", aumentando a probabilidade de um estímulo ser interpretado como potencialmente perigoso pela unidade comparadora. Do ponto de vista neuroquímico, a investigação direta da ação das drogas sobre a ansiedade, verificando-se como elas regulam o disparo neuronal, como atuam nos diversos receptores e na transmissão intracelular da informação, levou ao postulado de que os principais sistemas envolvidos da regulação neuro- química dos processos ansiosos são o gabaérgico, o noradrenérgico e o serotonérgico.

SISTEMA GABAÉRGICO, BENZODIAZEPÍNICOS E ANSIEDADE

A ação ansiolítica dos benzodiazepí- nicos envolve um complexo macromolecular que compreende o receptor de BDZ, o receptor de GABA e o ionóforo de cloro. Quando o GABA é liberado, ela ativa um subtipo específico de receptor GABAA, resultando na abertura dos canais e cloro e conseqüente aumento do influxo de íons cloro. Acredita-se que o estado de hiperpolarização resultante seja o mecanismo pelo qual o GABA produz seus efeitos inibitórios. A interação dos BDZ com seus receptores aumenta a condutância do cloro GABA, mediada devido ao aumento na freqüência de abertura do ionóforo de cloro. O complexo receptor BDZ/receptor GABAA é composto por pelo menos três subunidades: alfa, que, contém o receptor BDZ; beta, que contém a subunidade GABA; e gama, que permite a interação funcional entre os dois sítios de ligação. A possibilidade de que o complexo macromolecular receptor BDZ/receptor GABAA/ionóforo de cloro desempenhe um papel importante nos mecanismos da ansiedade foi reforçada pela descoberta de outros tipos de drogas (asbeta carbolinas) que têm efeitos em receptores de BDZ exatamente opostos aos dos BDZ. Essas drogas reduzem os efeitos inibitórios do GABA, causam sensação de ansiedade do homem e alteram o comportamento animal numa direção ansiogênica. A partir disso foram aventadas algumas hipóteses. Ao receptor de BDZ deveria se ligar uma substância endógena, com ações ansiolíticas ou ansiogênicas, que em pacientes ansiosos estaria aumentada ou diminuída, respectivamente. Entretanto, até o momento não foi identificada entre as várias substâncias testadas a que possa ser definitivamente considerada como ligante endógeno. Verificou-se ainda que os BDZ diminuem a síntese e liberação da 5HT e essas evidências levaram à hipótese de que a ação ansiolítica dos BDZ seria devido à diminuição da atividade de 5HT. Uma revisão detalhada sobre as bases biológicas da ansiedade pode ser vista em Gorensiein e Bernik (no prelo).

BASES NEUROQUÍMICAS E FISIOPATOLÓGICAS DOS QUADROS ANSIOSOS

A literatura psiquiátrica recente tem sugerido que os Transtornos de Ansiedade estão associados a anormalidades biofisiológicas. As principais linhas de evidência surgem de pesquisas genéticas que evidenciam uma predisposição familiar (Crowe, 1983,1984) e da resposta a tratamentos específicos, (Sheehan, 1982), do resultado de estudos provocativos de ataques de pânico e de pesquisas recentes usando técnicas recentes, como a tomografia por emissão de positrons (Reiman, 1986).
Se todos os indivíduos compartilham dos sistemas envolvidos na gênese de estados emocionais básicos, as principais dimensões individuais como personalidade, predisposição para quadros ansiosos ou depressivos etc., devem corresponder a diferenças de funcionamento de estruturas dentro destes sistemas em relação à velocidade, tonus, limiar de excitação etc.
Em concordância com este ponto de vista estão os dados sobre genética de quadros ansiosos, revistos por Crowe (1984) e Murray (1987), apontando para o fato que fatores genéticos contribuem com até 50% da vulnerabilidade individual, o restante devendo-se a múltiplos f atores ambientais distribuidos de forma randômica na população.

PSICOBIOLOGIA DO TRANSTORNO DO PÂNICO

O transtorno do pânico é a única patologia psiquiátrica cujos sintomas podem ser reproduzidos em laboratório (Crowe & Noyes, 1986), através de vários agentes panicogênicos como, lactato de sódio, isoproterenol, cafeína, norepinefrina, ioimbina e CO, (Tabela 2). Os principais modelos biológicos do transtorno do pânico são:
 

• Locus Coeruleus LC e o modelo de hiperatividade noradrenérgica

O Locus Coeruleus é um pequeno núcleo localizado na ponte. Apesar disto, nesta estrutura estão contidos mais de 90% de todos os corpos neuronais produtores de NA do SNC. A estimulação do LC em animais é capaz de levar a reações de alarme e pânico (Redmond, 1976), mais ainda, animais com lesões bilaterais nestas estruturas são incapazes de mostrar reações comportamentais adequadas a estímulos associados a perigo eminente (Snyder et al, 1977).

Os corpos neuronais do LC são inibidos pré-sinapticamente por benzodiazepínicos, opiáceos, GABA, serotonina e agonistas alfa-2-adrenérgicos como a clonidina, substâncias estas com ação antipânico. Os antidepressivos tricíclicos, como a imipramina e a clomipramina, as drogas mais úteis no tratamento do Transtorno do pânico, também diminuem o ritmo de disparo do LC.

• Núcleo Medial da Rafe (NMR) e o modelo de supersensibilidade serotonérgica

A serotonina é o principal neurotransmissor do NMR, uma estrutura pequena, localizada no tronco cerebral que como o LC apresenta referências ascendentes amplas e difusas.

Agonistas serotonérgicos pós-sinápticos, como a Mclorofenilpiperazina, são capazes de produzir ataques de pânico em pacientes com pânico em pequenas doses e, em doses muito maiores, também em indivíduos normais. Estes dados apontam para uma supersensibilidade dos receptores 5HT no transtorno do pânico.

Corroborando esta hipótese está o padrão de resposta clínica destes pacientes com medicamentos que inibem a recaptura de serotonina, como a clomipramina e a fluoxetina, que, aumentando a biodisponibilidade de 5HT, apresentam um padrão de resposta bifásico, com piora inicial dos sintomas, seguida de melhora terapêutica após aproximadamente 14 dias, tempo necessário para ocorrer a dessensibilização "down regulation" dos receptores pós-sinápticos.
 

• Modelo de disfunção gabaérgica e alteração do ponto de equilíbrio do receptor benzodiazepínico

Uma possibilidade recentemente estudada é que uma anormalidade no funcionamento do receptor de BDZ mediaria a patofisiologia de algumas formas de ansiedade humana. Estas hipóteses foram principalmente testadas em experimentos recentes com o flumazenil (antagonistas de BDZ). Woods e cols. (1991) administraram flumazenil a pacientes com TP e voluntários normais, não medicados. Os autores sugerem que, como o flumazenil não reduziu a ansiedade basal dos pacientes, o TP não seria caracterizado por uma interação tonicamente aumentada dos receptores de BDZ com um ligante endógenó putativo com propriedades agonistas inversas. A indução de ataques de pânico foi observada em quatro dos dez pacientes e em nenhum indivíduo normal. A indução de crises de pânico também foi observada quando da administração de flumazenil a usuários crônicos de doses terapêuticas de BDZ, apenas nos pacientes com história de ataques de pânico (Bernik e cols., 1991).

Resultados semelhantes aos de Woods e cols. (1991) foram encontrados por Nutt e cols. (1990), isto é, indução de ataques de pânico em oito de dez pacientes com TP e nenhum em controle normal. Estes achados foram interpretados como urna alteração no funcionamento do receptor de BDZ, que funcionaria preferencialmente em uma conformação que facilitaria a ligação dos agonistas inversos ("shift point"). Assim, o flumazenil ao invés de atuar como antagonista agiria como agonista inverso. Essa alteração no receptor produziria um estado crônico de subatividade da inibição GABA érgica nesses pacientes e também explicaria porque a ação de agonistas BDZ estaria diminuída, necessitando-se de doses de benzodiazepinicos superiores às habituais no tratamento do TP.

FISIOPATOLOGIA DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO

Diversas linhas de evidência sugerem a participação de disfunções dos gânglios da base na fisiopatologia do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC). Em 1885, Gilles de la Tourette descreveu uma síndrome na qual tics recorrentes, motores e vocais se associavam a pensamentos obsessivos e comportamentos ritualísticos estereotipados.

Von Economo, em 1917, descreveu quadro pós-encefalíticos, onde lesões envolvendo os gânglios da base estavam associados com alterações motoras e "sensações de compulsões" similares as dos pacientes com TOC.

Sintomas OC são comuns também em pacientes com história de coréia de Sydenham, que se caracteriza por infiltração celular perivascular e degeneração neuronal, especialmente no núcleo estriado.

Estudos recentes, utilizando técnicas mais sofisticadas, também têm ligado distúrbio OC com disfunçôes dos gânglios da base. Medidas volumétricas dos núcleos da base, através da tomografia computadorizada, mostraram uma diminuição bilateral no volume do núcleo caudado em pacientes com TOC em comparação com controles normais (Swedo & Rapopport, 1991).

Em termos neurofisiológicos, a própria organização da rede de estruturas conhecida como gânglios da base tem sido reconceitualizada, propondo-se modelos mais complexos do que apenas o de um balanço entre estruturas colinérgicas e dopaminérgicas. Os gânglios da base parecem cada vez menos como simples relés motores e mais como um circuito paralelo complexo para filtrar sinais sensoriais, tais como aferências corticais que são ampliadas e enviadas via tálamo ao córtex motor e associativo.

Este sistema coordena operações complexas, como memória e movimentos, porém não as executa diretamente. Assim, patologias em diferentes partes do estriado podem produzir alterações emocionais, sensoriais, motoras ou cognitivas na dependência das funções das áreas corticais a ele conectadas.

Verificou-se também que as aferências serotonérgicas sobre os gânglios da base são inadequadas em pacientes com TOC. Como resultado, ocorre controle inapropriado sobre o globo pálido e o tálamo torna-se desinibido, gerando comandos motores que seriam dados repetidamente.

TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ANSIOSOS

Tratamento do Transtorno do Pânico

O tratamento das crises súbitas de ansiedade, ataques de pânico são classicamente realizados com doses próximas as antidepressivas (75-150 mg/dia) de antidepressivos tricíclicos, como a imipramina (Klein, 1980).

Mais recentemente tem sido proposto o uso de doses subantidepressivas (10 - 50 mg/dia) de antidepressivos tricíclicos com perfil predominantemente serotonérgico, como a clomipramina (Gentil, 1988).

Outras drogas que vêm sendo usadas no tratamento do pânico são o agonista alfa-2 clonidina e iníbidores específicos da recaptura pró-sináptica de serotonina como a fluoxetina. O alprazolam em doses elevadas tem também sido usado com muito sucesso no controle dos ataques de pânico e da ansiedade antecipatória.

A Agorafobia já instalada pode ter curso próprio independente dos ataques de pânico e necessitar de técnicas de intervenção psicoterápica. A única técnica com eficácia comprovável é a terapia de modificação do comportamento (um conjunto de técnicas baseadas na teoria do aprendizado) que são, sem dúvida, as intervenções psicoterápicas de escolha, por exemplo, no tratamento de diversos distúrbios ansiosos como as fobias e o transtorno obsessivo compulsivo.

Especialmente eficazes são as técnicas de exposição gradual aos estímulos fóbicos, em fantasia e "in vivo" (Marks, 1983). O prognóstico dos pacientes que fazem uso de tratamento medicamentoso e terapia comportamental é excelente e a melhora duradoura.
 
 

Tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo

Ao contrário do TP, onde são descritas respostas terapêuticas favoráveis com diversos antidepressivos tricíclicos e mesmo benzodiazepínicos, o TOC foi sempre considerado uma patologia com pobre resposta farmacológica. Esta situação se reverteu com a introdução de antidepressivos com especificidade maior para recaptura de serotonina (vide Tabela 3).

Destas, a mais estudada é a clomípramina, que em mais de 12 ensaios clínicos mostrou-se superior ao placebo e a outros antidepressivos tricíclicos e heterocíclicos (revistos por Rapopport, 1988).

Porém, para a maioria dos pacientes, o tratamento ideal é uma combinação do tratamento farmacológico com a terapia comportamental, uma vez que sem esta, a recidiva pós-interrupção da medicação é muito alta.

Tratamento dos Quadros Mistos Depressivo-Ansiosos

Em relação à resposta terapêutica dos quadros mistos depressivo-ansiosos é importante  tentar diferenciar dois quadros clínicos: um se refere a depressões graves, que geralmente ocorrem em idosos, de prognóstico ruim e cuja principal manifestação clínica é a agitação; este quadro, conhecido como depressão agitada ou depressão involutiva não será comentado neste artigo.

A grande maioria, porém, dos quadros com sintomatologia mista, depressivo-ansiosa se refere a quadros leves, anteriormente classificados como "depressões neuróticas" ou "reativas". Nestes pacientes tem sido descrita melhora com diversos agentes: benzodiazapínicos (principalmente o alprazolam), anti-depressivos triciclicos (clomipramina e amitriptilina) e inibidores da MAO.

CONCLUSÕES

Embora os quadros ansiosos possam (e devido a sua prevalência devem) ser convenientemente tratados em sistemas de saúde primário e/ou por generalistas, algumas situações específicas provavelmente se beneficiem de encaminhamento ou avaliação por especialistas (segundo manual recente da Associação Médica americana).
 

1 . Em pacientes com uma ou mais queixas orgânicas relacionadas a distúrbios outros como asma, insuficiência coronariana etc., a consulta psiquiátrica pode ajudar a confirmar o diagnóstico e delinear os diferentes grupos de sintomas.
2. Um pequeno número de pacientes pode ser resistente aos tratamentos farmacológicos convencionais.
3. Pacientes com pânico ou transtorno obsessivo geralmente apresentam sintomas depressivos. Quando estes forem moderados ou graves, ou ainda, se existir ideação suicida, a indicação de tratamento é necessária.
4. A nosografia psiquiátrica ainda é sindrômica e muitos pacientes apresentam quadros confusos com sintomas de depressão maior, abuso de álcool ou drogas e mesmo sintomas psicóticos.
5. Pacientes com Agorafobia moderada ou grave e no transtorno obsessivo compulsivo é indicada a terapia de modificação do comportamento, de modo a permitir ao paciente retomar suas atividades cotidianas.

BIBLIOGRAFIA

1. American Psychiatric Association' Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di sorders, III ed, American Psychiatric Press, Washington D.C., 1980.
2. 2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed-Revised. American Psychiatric Association Press, Washington, 1987.
3. Baldenarin, R.J. -Chemotherapy in Psychiatry. Harward Cliversuty Press Cambridge, 1985.
4. Bernik, M.A,; Gorenstein, C; Gentil, V. - Flumazenil-precipitated withdrawal Symptoms in chronic users of therapeutic doses of diazepam. J. Psycho Pharmacology, 1991. 
5. Breior, A.; Charney, D. S.; Heninger, G. R. - Major depression in patients with Agora- phobia and Paniç Disarder. Arch Gen Psychiatry 41: 1129-1135, 1984.
6. Breier, A.; Charney, D.S. & Heningor, G.R. - The diagnostic validity of anxiety disorders and their relationship to depressive ilness. Am J Psychiatry 142: 7, 787-797, 1985.
7. Builer, R.; Maier, W,; Benkert.; 0. - Clinical subtypes in panic disorder: their descritive and prospective validity.Jaffect Dísord, 1 1: 105-114, 1986.
8. Crowe, R.R. &NoyesJr, R.-Panic disorder and agoraphobia. DM., 32: 389-444,1986.
9. Crowe, R.R.; Noy", R.; Pauis, D.L.; Slymen, D,J.-Afamilystudyof panicdisorder, Arch.Gen.Psychiatric, 40: 1065-9, 1983.
10. Crowe, R.S. - The role of genetics in the etiology of panic disorder. ln: Grispoon, L., ed. Psychiatry Update, Vol. 3, Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 1984.
11. Freeman, C. P, - Neurotic Disorders In Kendell R E & Zealey A K (eds) Companion to Psychiatrie studies. Churchill Livingstone,London,1983.
12. Gray, J.A. - The neuropsychology of anxiety: an enquiry into the function of the septohippocampal System, Oxford University Press, Oxford 1982.
13. Karuo, M.; Golding J.M.; Sorensen, S.B. - The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five v.s. communities. Arch. Ge. Psychiatry, 41: 959-971, 1988.
14. Klein, D.F. - Delineation of two drug responsive anxiety syndromes. Psychophar- macologia 5: 397-408, 1964.
15. Klein, D.F. - Importance of psychiatric diagnoses in prediction of clinical drug effects, Archs. Gen. Psychiat. 16: 188-126, 1967.
16. Klein, D.F.; Gíttelman, R.; Quitkin, F. - Diagnosis and Treatment of Psychiatric Di- sorders, 2nd Ed., Williams and Wilkins, Baltimore, 1980.
17. Murray, R. - The genetics of anxiety in Broockon, B. (ed) Emotion and emotional disorders , Editionos Roche, Basie, 1987, p 55.
18. Nutt, D.J.; Glue, P.; Lawson, C.; Wilson, S. -Flumazenil benzodiazepine receptorsensitivity in panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 47: 917-25, 1990.
19. Rapopport J.L. - The neurobiology of obsessive compulsive disorder JAMA: 260: 2888-2890, 1988.
20. Redmond, D.E.; Huang, Y.M; Snyder, D.R. and Maas, J.W. - Behavioural effects of stimulation of the nucleus coeruleus in the stump-tailed monkey macaca arctoides. Brain Research 116: 502-510, 1976.
21. Reiman, E.M. Raichie, M.E. Butler, F.K. Hercovitech, P. Fox, P. Perlmutter, J. The application of positron emission tomography to panic disorder. Am. J. Psychiatry, 143-469-477, 1986.
22. Rudin, E. - Ein Beitrog der Zwangskrankheit, insbesoudre, ihrer hereditaren Beziehungen. Arch Psychiatr. Nervenkr, 191: 14-54, 1953.
23. Sheehan, D.V. - Panic attacks and phobias. N. Engl. J. Med., 307: 156-8, 1982.
24. Snyder, D.R.; Huang, Y.H.; Redmond, D.E. - Contributions of the locus Ceruleus-noradrenergic system to cardiaccaleration in nonhumans primates Social Neuroscience. Abstract 828, 1987.
25. Swedo, S.E.; Rapopport J.L. - The neurobiology of obsessive disorder in childhood In Jenike M.A. & Asberg M. (eds) - Understanding obsessive-compulsive disorder. Hans Huber Publishers. Toronto, 1991.
26. Wing, J.K.; Cooper, J.E.; Sartorius, N. - The measurement and classification of psychiatric symptoms. Cambridge University